剧烈肌痛、茶色尿、CK 值爆表，警惕这个病！

病例简介

患者男性，20 岁。因运动后肌肉疼痛肿胀、解酱油色尿 2d 就诊。

该患者系某部队士兵，于 2021 年 2 月 23 日开始连续每日进行 5 km 长跑、做俯卧撑后出现全身酸痛，伴头晕、恶心，酱油色尿。卫生队给予补液后无明显好转，遂转入我院。

入院查体：神清，T：37.8℃、P：94 次/分、R：24 次/分、BP：142/89 mmHg，心肺腹查体阴性，四肢肌肉无肿胀。

实验室检查 血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比（N%）80.3%、C 反应蛋白（CRP）26 mg/L；血生化：肌酸激酶（CK）401866 U/L、CK-MB 159.9 ng/mL、肌红蛋白（Mb）28420 ng/mL、乳酸脱氢酶（LDH）1091.4.7 U/L、肌酐（Cr）106.9 μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）127.0 U/L、谷草转氨酶（AST）1881.3 U/L；尿液分析：茶色尿、尿隐血（+），尿蛋白（+），镜检无红细胞，尿 pH 5，入院 24 h 尿量为 1650 ml；凝血功能：凝血酶时间（TT）14.5 s、D-二聚体（D-D）0.90 mg/L。

明确诊断为运动性横纹肌溶解综合征，急性肝肾损害。给予患者血液滤过、补液、碱化尿液、利尿、护肾、保肝、抗感染、纠正水电解质酸碱紊乱等治疗。3 d 后查置换液生化示：Cr76.8 μmol/L、CK 150.6 U/L、CK-MB 0.35 ng/mL、LDH 2.1 U/L、Mb 168.7 ng/mL。在治疗过程中患者尿色逐渐变淡，8 d 后尿色清，24 h 尿量 5900 mL。10d 后复查血 CK 696.5 U/L、Mb 69.25 ng/mL、Cr 106.5 μmol/L、ALT 55.0 U/L、AST 37.3 U/L、尿 pH 7。于 16d 后出院，出院诊断：横纹肌溶解。

什么是横纹肌溶解？

横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis, RM）是一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出。临床表现为发热、肌肉疼痛肿胀、肌无力和尿色加深，可能的并发症包括急性肾损伤、电解质失衡和弥散性血管内凝血。

RM 最常见的原因是挤压伤或剧烈运动造成的肌肉损伤，其他非创伤性原因包括药物、感染、代谢性肌病、肌酶缺陷、电解质紊乱（如低钾血症）、食用不洁小龙虾等（表 1）。

表 1. 横纹肌溶解的病因

横纹肌溶解的诊断依据有哪些？

诊断 RM 主要实验室依据是血清/血浆 CK 升高，运动后 12 h 内开始上升，24～48 h 后达到峰值，3～5 d 后降至基础值。CK 半衰期约为 36 h，其浓度升高可维持较长时间，因而是诊断横纹肌溶解的敏感、可靠的指标。CK 超过正常值 5 倍，并排除心肌梗死（cTn）、脑梗死，即可诊断为 RM。典型的横纹肌溶解患者 CK>10000 U/L，可根据 CK 升高的程度对 RM 的严重程度进行分类（表 2）。

表 2. 基于 CK 水平的横纹肌溶解分类

其它重要的实验室检查结果如表 3 所示。如果发现患者出现运动后血 ALT/AST 和 LDH 明显升高，要及时检查 CK，警惕发生 RM。

表 3. RM 的常见实验室检查异常

肌红蛋白和肌细胞的代谢产物释放入血引起的急性肾损伤是 RM 最常见的并发症，发生率为 7～10%。RM 并发的急性肾损伤的机制包括：肌红蛋白管型阻塞肾小管、肌红蛋白的直接肾毒性和有效循环血量不足引起肾脏缺血。

McMahon 风险评分有助于预测 RM 患者的肾脏替代治疗（RRT）或死亡风险。该评分系统纳入年龄、性别、原发病因和初始实验室检查值（血钙、CK、血磷和碳酸氢盐），详见表 4。

McMahon 评分 <5 时，患者需接受 RRT/死亡风险为 2-3%，>10 时需接受 RRT/死亡风险为 52-61.2%。

McMahon 评分 ≥6 分提示存在急性肾损伤风险，应考虑肾脏替代治疗。

表 4. McMahon 风险评分的计算规则

横纹肌溶解的治疗原则

RM 本身及其并发症的防治主要是及时、积极补液，充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液净化治疗。

纠正低血容量

一旦发生 RM，应尽可能在早期快速输注晶体液（1500～2000 ml/h），有助于稀释已经到达肾脏的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量，预防急性肾功能不全。早期应用肾剂量的多巴胺 2-10 μg/(kg·min) 可增加肾血流量，水化治疗期间，目标尿量为 300 ml/h 并应持续 24 h。

促进肌红蛋白从肾脏排出

①  碱化尿液：对于有酸中毒证据的患者，应用 5% 碳酸氢钠注射液，使尿 pH≥5.6，促进肾小管内肌红蛋白排泄的同时可纠正酸中毒与高钾血症。

②  利尿剂：适用于经积极补液仍未达到目标尿量的患者。常用袢利尿剂，利尿作用迅速可靠，兼有排钾作用，可促进肌红蛋白排泄。常用剂量为呋塞米 40～120 mg/d，与甘露醇合用效果更佳。甘露醇除有渗透利尿作用外，尚有扩充血容量、提高肾血流、减少肾缺血状态、清除自由基的作用。负荷剂量以 0.5 g/kg，血管内容量恢复后以 0.1 g/kg/h 持续输注。

③  血液净化治疗：血液净化可有效治疗 RM 引起 AKI 和（或）难以纠正的电解质紊乱。由于肌红蛋白的相对分子质量为 17800，不能通过透析膜，可通过血浆置换和血液滤过清除。目前认为连续性肾脏替代疗法（CRRT）对 AKI 的治疗起到了非常重要的作用。CRRT 可有效清除肌红蛋白，并缩短肾功能恢复时间，减少并发症。

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策划 | 静姝

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参考文献：

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