中医妇科 | 子宫内膜异位症与子宫腺肌病的病因病机及治疗

子宫内膜异位症（EMS），是指具有生长功能的子宫内膜组织出现子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力囊肿”）。本病多发生于25-45岁，发病率为该年龄段妇女的10%-15%，是常见的妇科疾病。

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。

病因病机

本病主要病机为瘀血阻滞，多由外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。

【气滞血瘀】

素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。

【寒凝血瘀】

经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。

【湿热瘀阻】

宿有湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，热壅血瘀，“不通则痛”，瘀热阻于冲任而发病。

【气虚血瘀】

素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虚所伤，或大病、久病耗气，气虚运血无力而发病。

【肾虚血瘀】

先天不足，或后天损伤，大病、久病、房劳多产，损伤肾气，肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。

【痰瘀互结】

素有痰湿内蕴，或脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，壅滞冲任而发病。

诊  断（子宫内膜异位症）

【病史】

有进行性加剧的痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。

【症状】

1. 疼痛：继发性、进行性加剧的痛经，疼痛部位固定不移，多位于下腹腰骶部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1-2天开始，经期第1天最剧，之后逐渐减轻。若直肠子宫凹陷及子宫骶韧带有病灶时可伴有性交痛、肛门坠胀感，经期加剧。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可能并无疼痛，盆腔内小的散在病灶可导致剧烈疼痛。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。

2. 月经异常：经量增多、经期延长或月经淋漓不净。

3. 不孕或流产：约50%的患者伴有原发性或继发性不孕，约有40%发生自然流产。

4. 其他：肠道内异症可见腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血；膀胱内异症或输尿管内异症可在经期出现尿痛、尿频和血尿；呼吸道内异症可见经期咯血及气胸；瘢痕内异症可见瘢痕处结节于经期增大，疼痛加重。

【检查】

1.妇科检查：子宫多后倾固定，宫颈后上方、子宫后壁、子宫骶韧带或直肠子宫凹陷处可扪及硬性、触痛结结节，一侧或多侧附件可触及囊实性肿块，活动度差，有轻压痛。较大的卵巢内膜异位囊肿可扪及子宫粘连的肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。若病变位于宫颈，可见宫颈表面有稍突出的紫蓝色小点或出血点，质硬光滑、有触痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块。若病变累及腹壁切口、脐部等，相应部位可触及结节性肿块。

4. 辅助检查：

（1）血液检查:血清CA125、CA199及抗子宫内膜抗体（EMAb）测定可提高内异症的诊断率，并可作为药物疗效评价的参考指标。

（2）影像学检查：超声检查有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小或形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠有助于发现直肠子宫凹陷及直肠阴道隔内异症病灶。必要时行盆腔CT及MRI检查。

（3）腹腔镜检查：是目前内异症诊断的金标准。腹腔镜检查的最佳时间是月经干净后立即进行，可直接了解病灶范围和程度。

轻度：散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成；粘连轻微或不明显，子宫卵巢均活动。

中度：卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不越过3cm；输卵管、卵巢有粘连；有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。

重度：卵巢子宫内膜囊肿大于3cm（单侧或双侧）；盆腔粘连明显；直肠子宫凹陷封闭，片状增厚，伴触痛结节；病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）

诊断（子宫腺肌病）

【病史】

有月经量多、进行性加剧的痛经病史；或有多次妊娠、反复宫腔损作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎等病史。

【症状】

主要表现为经量增多、经期延长，以及逐渐加剧的进行性痛经，多位于少腹正中，常在经前1周开始，至月经结束。可有不同原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。

【检查】

1. 妇科检查：可见子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期子宫增大，压痛明显，月经后可缩小。合并内异症时子宫活动度较差。合并肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异。双附件无明显异常。

2. 辅助检查：

（1）血液检查：血清CA125、CA199、EMAb测定可协助诊断子宫腺肌病。

（2）影像学检查：盆腔超声和MRI检查有助于子宫腺肌病的诊断和鉴别诊断。

辨证论治

【辨证要点】

应根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，结合月经的量、色及舌脉辨别寒热、虚实。

【治疗原则】

以活血化瘀为治疗总则，根据辨证结果，分别佐以理气行滞、湿经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰、散结等治法。结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后，病程短，体质较强，属实症，以祛邪为主；病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，亦可扶正祛邪并用。一般经前宜行气活血止痛，经期以理气活血祛瘀为主，经后兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。同时注意辨症与辨病相结合，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消癥。

分型论治

【气滞血瘀证】

【主要证候】：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。

【证候分析】：素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利，导致经血不畅。“不通则痛”，故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀之征。

【治法】：理气活血，化瘀止痛。

【方药】：膈下逐瘀汤：当归9g 川芎6g 赤芍6g 桃仁9g 红花9g 枳壳4.5g 乌药6g 香附4.5g 延胡索3g 五灵脂6g 丹皮6g 甘草9g

滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附，行气通络；延胡索、五灵脂，疏通血脉，化瘀定痛；丹皮，凉血活血化瘀；甘草，调和诸药。

（1）烦急，胁痛/乳房胀痛，舌尖边红者，加柴胡、郁金、栀子，疏肝清热；

（2）口干渴，大便结者，加黄芩、知母、大黄，清热泻火；

（3）肝郁气逆、水不涵木，闭经而兼溢乳，心烦易怒，头痛，腰膝酸软，舌红苔薄，（4）脉弦而心弱，治宜疏肝回乳，益阴通经者，逍遥散（柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、甘草）酌加川楝子、炒麦牙、川牛膝、生地黄。

（5）疼痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术，活血止痛；

（6）痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍，柔肝和胃止痛；

（7）月经量多夹块者，去桃仁、红花加生蒲黄、三七、益母草化瘀止血

（8）肛门坠胀便结者，加制大黄，化瘀通腑；

（9）前阴坠胀者，加柴胡、川楝子，理气行滞。

【寒凝血瘀证】

【主要证候】：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋漓不净，或见月经延后，或盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。

【证候分析】：寒邪凝滞于胞宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按；寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调，则月经延后，经色紫暗有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷。舌淡胖则紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩，均为寒凝血瘀之征。

【治法】：温经散寒，化瘀止痛。

【方药】：少腹逐瘀汤：肉桂3g 干姜3g 小回香1.5g 当归9g 川芎6g 赤芍6g 蒲黄9g 五灵脂6g 没药6g 延胡索3g 

方中肉桂、干姜、小茴香，温经散寒；当归、川芎、赤芍，养营活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索，化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。

（1）小腹冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸，散寒止痛；

（2）寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋漓，加附子、细辛、巴戟天回阳散寒；

（3）若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，应酌加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活，以健脾除湿。

（4）腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术，健脾止泻；

（5）阳虚内寒者，加人参、附子、淫羊藿，温补脾肾。

【湿热瘀阻证】

【主要证候】：经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋漓不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质粘，味臭气；身热口渴，头身肢体沉重刺痛，或伴腰部胀痛，小便不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。

【证候分析】：湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血热胶结，故小腹灼热疼痛，血稠有块；湿热壅遏下焦，稽留难去，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阴之征。

【治法】：清除湿热，化瘀止痛。

【方药】：清热调血汤加败酱草、红藤。

清热调血汤：黄连、丹皮、生地黄、白芍、当归、川芎、红花、桃仁、延胡索、莪术、香附

方中黄连，清热燥湿；丹皮、生地黄、白芍，清热凉血；当归、川芎、红花、桃仁，活血化瘀；延胡索、莪术、香附，行气活血止痛；车前子、薏苡仁、败酱草、红藤，除湿清热，

（1）经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄，清热化瘀止血；

（2）下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、茯苓，清热除湿。

【气虚血瘀证】

【主要证候】：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；在色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

【证候分析】：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻。“不通则痛”，故经期腹痛，肛门坠胀；经色暗淡，质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏。舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩，均为气虚血瘀之征。

【治法】：益气活血，化瘀止痛。

【方药】：血府逐瘀汤加党参、黄芪

血府逐瘀汤：桃仁12g、红花9g、当归9g、生地9g、川芎4.5g、赤芍6g、柴胡3g、枳壳6g、甘草6g、桔梗4.5g、川牛膝9g

方中桃红四物汤（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍），活血化瘀养血；四逆散（柴胡、赤芍、枳壳、甘草），行气活血疏肝；桔梗，开肺气，合枳壳则升降上焦之气，桔梗、枳壳一上一下，通畅气机；川牛膝，通利血脉，引血下行；加黄芪、党参，补中益气。

（1）腹冷痛甚者，加艾叶、小茴香、吴茱萸、附子、干姜，温经止痛；

（2）腰腿酸软者，加续断、桑寄生，补肝肾，强筋骨。

【肾虚血瘀证】

【主要证候】：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。

【证候分析】：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，肾气虚则头晕耳鸣，面色晦暗。舌质暗淡，苔白，脉沉细涩，均为肾虚血瘀之证。

【治法】：补肾益气，活血化瘀。

【方药】：归肾丸加桃仁、生蒲黄

归肾丸：菟丝子、杜仲、枸杞子、山萸肉、当归、熟地、山药、茯苓

方中菟丝子、杜仲，补益肾气；熟地、山萸肉、枸杞子，滋肾养肝；山药、茯苓，健脾和中；当归，补血调经。

（1）经行淋漓不尽，加茜草、乌贼骨，化瘀止血；

（2）小腹冷痛喜温、畏寒肢冷者，艾叶、肉桂、补骨脂，温肾助阳；

（3）颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲，养阴清热。

【痰瘀互结证】

【主要证候】：经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多，色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

【证候分析】：痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠；气机不利，故胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之征。

【治法】：化痰散结，活血化瘀。

【方药】：苍附导痰丸加三棱、莪术

苍附导痰丸：半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、香附、天南星、枳壳、生姜、神曲

方中二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草，去乌梅），燥湿化痰，健脾和胃；苍术，燥湿健脾；香附、枳壳，理气行滞；天南星，燥湿化痰；神曲、生姜，健脾和胃，温中化痰。

（1）脾胃虚弱，正气不足者，加党参、黄芪、白术等健脾益气；

（2）胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金，消积导滞；

（3）腰痛者，加续断、桑寄生，补肾强腰。

其他治疗

【中成药治疗】

1. 散结镇痛较胶囊：4粒/次，Tid，Po。适用于痰瘀彑结兼气滞证。

2. 桂枝茯苓胶囊：3粒/次，Tid，Po。适用于妇人瘀血阻滞。

3. 丹鳖胶囊：5粒/次，Tid，Po。适用于气滞血瘀证。

4. 少腹逐瘀胶囊：3粒/次，Tid，口服。适用于寒凝血瘀证。

【针灸治疗】

1. 体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴

2. 艾灸：取关元、子宫、三阴交、足三里、脾俞、丰隆等穴

3. 耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。

崔向荣，山西省妇幼保健院生殖医学中心妇科组，副主任医师，医学博士，医学遗传学博士后，硕士研究生导师，美国爱荷华大学医学院访问学者，捷克国家自然科学基金项目评审专家，中医傅青主女科流派传承人。

获评：山西省首批“三晋英才”青年优秀人才，全国医科院校研究生院联盟博士论坛优秀论文二等奖；兼任：中国中西结合医学会检验医学分会肿瘤分子诊断专家委员会委员，中国医学装备协会现场快速检测装备技术分会青年委员会委员，捷克国家自然科学基金项目评审专家；主持国家自然科学基金、中国博士后基金、国家卫生健康委配子及生殖道异常研究重点实验室开放课题、山西省卫健委重点实验室项目、山西省自然科学基金、山西省留学回国人员基金、山西中医药管理局课题各1项。

分别于美国泌尿年会、中华医学会全国生殖医学学术年会、中国医师协会生殖医学专业委员会生殖年会及中国生物治疗大会等学术会议现场，进行多次会议发言，担任“ReproductiveBioMedicine Online” “Pathology-research and practice”等国际学术期刊杂志审稿人。对复发性流产诊治、遗传优生咨询、产前诊断有较丰富经验，对基因诊断、辅助生殖胚胎植入前遗传学检测（PGT）技术有较为深入研究。善于中医、中西医结合治疗各种不孕症、反复胎停流产，熟练开展各种妇科宫、腹腔镜手术。曾多次参加“卫生部中国遗传疾病诊断人才培训项目”，获得“医学遗传学国家重点实验室临床医师遗传咨询培训合格证书”，“全国产前诊断培训项目-染色体病诊断与产前诊断培训合格证书”，获得“海医会遗传咨询从业人员培训合格证书”，获得“山西省母婴保健产前诊断和遗传病诊断资质”及“临床基因扩增检验技术人员能力培训合格证书”。