妇科肿瘤 | 聊聊“子宫内膜癌”

 子宫内膜癌是女性生殖器常见的肿瘤之一，仅次于宫颈癌。子宫内膜癌病因不明，目前主要分为两种发病机制，一种为雌激素依赖型，主要是无孕激素拮抗的雌激素长期作用发生子宫内膜增生，甚至癌变，此类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，按腺体分化可分为高分化、中分化、低分化，肿瘤分化较好，雌激素受体多呈阳性，预后好，患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟；另一种为非雌激素依赖型，发病与雌激素无关，病理类型少见，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等，多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性程度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或宫腔内时间长，其主要转移途径为直接蔓延，其次为淋巴转移，晚期患者可经血行转移。

一般特点

子宫内膜癌为子宫内膜的恶性病变，临床表现主要为异常子宫出血，包括月经过多、不规则出血、绝经后出血等症状。此外阴道排液、子宫内膜增厚也应警惕内膜癌可能。子宫内膜诊断不难，分段诊刮的组织病理学是诊断子宫内膜癌的标准方法。超声、MRI可以用来评价子宫内膜癌的肌层浸润深度及盆腔外转移情况，宫腔镜可以直视下观察子宫内膜癌的病变范围并取活体检查，此外血清CA125可以协助诊断病变范围尤其是对于子宫外播散者。由于子宫内膜癌症状出现较早，诊断方法简单易行，因此75%患者为I期，13%患者为II期。

子宫内膜癌预后良好，主要取决于分期及病理类型，早期患者可达到治愈目的，总体5年生存率为85%。晚期及复发患者预后较差。

遗传咨询与干预

大部分的子宫内膜癌患者是散发性的,但有5%左右的患者是遗传性子宫内膜癌,其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄小10~20岁对于遗传性子宫内膜癌的筛查（如患有林奇综合征、遗传性非息肉性结肠癌 (HNPCC)者）应该在50岁以前进行对于小于50岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。林奇综合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可能性增加,这些 患者的亲属也是林奇综合征的易感人群,因此建 议根据子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情况进行遗传咨询。

广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLH1、MSH2、MSH6、MLH1 PMS2、缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变。所有患者如果有其他DNA错配异常或者其本人无基因改变，亲属有子宫内膜癌病史和 (或)结直肠癌者，建议进行 DNA错配基因检测和遗传咨询。

女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60%，建议林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。可根据患者选择，在生育完成后进行预防性全子宫双附件切除，并建议行肠镜等检查，适当干预以降低结直肠癌的风险。其亲属有林奇综合征而没有子宫内膜癌，建议每年1次进行子宫内膜活检。

子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复(MMR)异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。没有MMR异常的患者，有显著的家族性子宫内膜癌和(或)结肠癌的患者，也需要进行遗传咨询和检测。

病史采集及查体

1.现病史采集需包括患者一般情况：年龄、生育情况、月经情况、有无异常子宫出血（月经过多、不规则出血、绝经后出血）、有无肥胖等。如有异常子宫出血症状者，需详细询问出血时间、出血量、止血情况，排除其他因素导致的子宫出血，以及检查治疗情况。

2.既往史、个人史、月经婚育史需注意排查是否有子宫内膜癌高危因素存在，如高血压、糖尿病、肥胖、不孕史、多囊卵巢综合征病史、长期服用含激素类保健品史等。

3.查体包括全身查体及妇科查体，全身查体评估患者一般情况，妇科查体主要排查异常子宫出血的其他原因，如宫颈病变、阴道病变、妊娠相关子宫出血等。超声检查需注意子宫内膜厚度，肌层浸润深度，血流情况，盆腔双附件情况等。

4. 对于排除其他因素所致异常子宫出血患者、超声提示子宫内膜异常增厚、尤其是绝经后妇女子宫内膜厚度超过5mm者，可行分段诊刮术取内膜明确诊断，宫颈管搔刮术、子宫内膜活检能够协助诊断。此外细胞学检查、宫腔镜检查、其他影像学检查（盆腔MRI、腹部CT）、血清CA125可用来协助诊断子宫内膜病变情况，必要时选择PET-CT可有助于确定其他部位是否扩散以及临床分期。

初治前评估

子宫内膜样腺癌：1.肌层/间质浸润的浓度；2.宫颈间质或腺体受累情况；3.宫腔病变的大小；4.病变累及的部位（宫体、下段、宫颈）；5.组织学亚型和分组血管淋巴管间隙浸润；6.抑制基因错配修复分析。以上评估内容应包括腹腔冲洗液，淋巴结累及部位，输卵管和卵巢评估。

非子宫内膜样腺癌（子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌），按照卵巢癌标准进行：1.家族史收集和评估；2.腹部/盆腔检查；3.超声/盆腹CT平扫+增强评估；5.CA125；6.全身情况评估，包括血尿常规、肝肾功能等生化检查。

手术病理分期

对于所有早期病例均应进行全面的分期术，包括从横膈至盆腔的全面探查，并推荐所有病例进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切，而不是类似宫颈癌的随机活检术，多因素的分析表明，与未行淋巴结切除或仅行淋巴结活检术相比，全面的淋巴结切除术可明显改善患者的生存率。

对于可疑宫颈间质病变者，可通过宫颈活检或MRI进行评估，常采用根治性子宫切除+腹水细胞学检查+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，也可以选择放疗后的全子宫双附件切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。

对于子宫外病变者，CA125或影像学进行评估。腹腔内病变（腹水、网膜、淋巴结、卵巢、腹膜受累）推荐手术治疗，包括全子宫/双附件切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜切除及减瘤术；对于累及阴道、膀胱、直肠或宫旁等子宫外的盆腔病变，推荐放疗或化疗；对于腹腔外的病变，如肝脏受累，则推荐姑息性全子宫/双附件切除，根据具体情况采用放疗或其他药物治疗。

全面分期手术具体步骤：1.开腹；2.腹腔盆腔液细胞学；3.探查盆腹腔；4.全子宫/双附件切除；5.剖视宫腔，确定肿瘤生长部位、累及范围、浸润深度等；6.盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除；7.宫体外可疑癌细胞播散处活检；腹腔内病变切除；8.关腹。

术后辅助治疗

术后辅助治疗必须根据术后手术病理分期和有否高危因素决定为便于手术病理分期,术后病理报告必须要明确下列情况：(1)子宫: 浸润肌层深度,占整个肌层的比例; 肿瘤大小(最 大直径); 宫颈间质或者腺体累及; 肿瘤的部 位(宫底或子宫下段 宫颈); 病理类型以及组织分化程度; 淋巴脉管浸润; 广谱基因检测子宫内膜癌组织 MMR (2)输卵管及卵巢:有否肿瘤侵 犯 (3)腹水细胞学:有无癌细胞 (4)淋巴结:累及的淋巴结部位及数量(盆腔 髂总还是腹主动脉旁 淋巴结)。

I期：选择观察或阴道内照射，或盆腔放疗；I期：选择阴道内照射，或盆腔放疗；IIIA期：可以化疗±放疗，或肿瘤直接放疗±化疗；或盆腔放疗±阴道内照射；IIIB期：化疗+肿瘤直接放疗；IIIC期：术后无肉眼可见病变，化疗±化疗；IV期：术后化疗±放疗。

保留生育功能的治疗

所有要求保留生育功能的子宫内膜癌患者, 必须满足以下所有条件:(1)分段诊刮的内膜组织标本,必须是专业病理科医生诊断,子宫内膜样腺癌,G1分化 (2)MRI(首选)或者阴道超声检查病变局限在子宫内膜,任何影像学检查无其他可疑转移病灶 (3)没有药物治疗禁忌证 (4)告知患者保留生育功能是存在风险的治疗,而不是子宫内膜癌的标准治疗方案,患者知情同意。

保留生育功能的具体方法 (1)治疗前需要进行生育咨询，部分病例应该进行遗传咨询和相关因素检测 (2)持续的孕激素为基础的治疗:选用甲地孕酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮(曼月乐) (3) 治疗期间每 3~6个月进行子宫内膜取样分段诊刮或者子宫内膜活检 (4)治疗6个月后取样证实完全缓解，鼓励妊娠(坚持每3~6个月持续监测), 完成生育后或者子宫内膜活检发现病灶进展时切除子宫及附件 (5)如果治疗6~12个月病变持续存在，建议 MRI 重新评估，必要时切除子宫和附件，应进行分期手术。