【病例】张某，女，25岁，职员，未婚未孕。2013年11月9日
【主诉】反复经期小腹痛10年余，加重2年。
【刻诊】患者15岁初潮，反复经期小腹疼痛难忍；近2年有加重趋势。其经前第一天,开始小腹稍有不适及紧缩感，紧接2-3个小时紧缩感如痛如锥，有时伴恶心欲吐，冷汗肢凉，头昏乏力，得暖水袋稍减，必得西药止痛才缓解，缓解后全身疲乏，精力不继，经前乳房不胀，经量一般，色紫有块，块头不大数量不多，经期6-7天，有时延后3-5天；白带正常；饮食、二便尚可。视之体瘦，脸色憔苍，舌苔薄白、舌质瘦小、舌色淡紫，扪之四肢发凉，脉弦细沉尺稍弱。
【方药】从寒凝气滞兼肾气不足治之：
1、用蔡小荪温经散寒汤加减：当归10g川芎10g赤芍15g炒白术15g紫石英20g胡芦巴5g五灵脂10g金铃子10g玄胡索10g制香附10g小茴5g艾叶5g仙灵脾10g；5剂，于经前5天起，一天一剂，服至月经来潮。
2、经前第1天小腹作痛之时，改服震灵丹+金铃子散加减：紫石英1包赤石脂1包乳香1包没药1包三七1包生蒲黄1包血竭1包川楝子1包玄胡1包：四剂，为免煎颗粒冲剂，日二剂，分三次开水冲服，服至月经第二天。
3、《沈氏尊生方》艾附暖宫丸：熟地15g当归10g芍药10g川芎10g艾叶10g香附10吴茱萸5肉桂10（后下）炙黄芪15川续断10，4剂，服完剩余月经日期，水煎服，日一剂。
【二诊】2013年12月7日：患者痛经减轻，但仍需服止痛药方能坚持工作；且月经9天始尽，尽后脸上长痘，食纳减少，仍怕冷厚衣，手足发凉，精神困乏；月经已推后5天未至，小腹无胀痛等欲来之不适感，舌稍淡紫苔薄白，脉弦细弱。既担心月经错后过久，又担心痛经影响工作。方药：易从发作时少阴寒凝血固气血凝滞治，发作后从少阴肾中阳气不足、太阴脾之气血匮乏治：
【方药】1、发作前与发作时用辛热开温太少开太阳之麻附辛汤合乌头汤加减：制附子15（加蜂蜜、生姜先煎半小时）细辛10三棱15莪术15制川乌15肉桂5（后下）赤芍10乳香5（包煎）没药5（包煎）五灵脂10（包煎）生蒲黄10（包煎）广木香5全蝎1包（免煎分次冲服），四剂，月经前2天小腹未痛起服之，至月经来第2天，立足点在大辛大热，散寒逐瘀，止痛治标；
2、经期服四物温经汤：当归10川芎10熟地15桂枝10吴茱萸2.5当归10赤芍10丹皮5姜半夏10炮姜10麦冬10阿胶10（烊化服）党参10炙甘草5：5剂；水煎服；
3、经尽后，晨午服中成药乌鸡白凤丸，晚上服调肝汤加减：熟地15山萸肉10山药10当归10白芍10赤芍10阿胶10（烊化服）炙甘草5巴戟10仙灵脾10炙黄芪15党参10紫石英15鹿角胶10（烊化服）菟丝子10，10剂，日0.5剂，共服20天。
【三诊】2014年1月7日：患者诉月经至第一天疼痛大减，未用止痛药，精神振作，经色红活，六天尽，经量稍增，整个服药期间，食纳可，二便调，手足增暖，怕冷减轻，睡眠深沉，整体向好，舌稍淡紫苔薄白质瘦小，脉弦细尺稍弱。方药：仍用上法、上方出入：
【方药】1、经前煎剂去制川乌、炙麻黄；加党参15：3剂；服至经来第1或第2天；2、经期方不变，服5剂；3、经尽后晨服人参养荣丸，10剂，水煎服，一剂服2天；中午按说明服中成药乌鸡白凤丸；晚上服加味调肝汤，方药及其煎服法同上。接连服2月经周期，痛经消失，神振人爽，精力充沛。
1、为什么用麻黄附子细辛汤和乌头汤？此例病案病机上总体属寒凝胞宫，气血痹阻，不通则痛；从六经辨证分析，病位主要在少阴之寒凝，太阳之表闭，所以非大辛大热之乌附辛麻之辈不足以温其冷，解其凝，透其寒。用经方麻黄附子细辛汤，非取其温经解表，实用其温开少阴之寒，解开胞宫之凝，且透寒外出，使寒凝温化之后有所出路。乌头汤原治“病历节不可屈伸”之寒湿历节，用治寒湿性痹痛，其效常可立竿见影。以其乌头与附子相须，善于祛少阴之寒而镇痛，麻黄发汗宣痹能够透少阴之伏寒外解太阳，芍药和甘草长于缓急舒挛，黄芪益气固卫，助麻黄、乌附温经止痛，又不使散温太过，白蜜甘缓，解乌附之毒，移之寒凝痛经，正可谓与病机不谋而同。但这两个方都不可过用、久用，只在欲作已作之际，突击性用之3-4天，痛减即止，见好即止，此《黄帝内经》“大毒治病，十去其六”，衰其大半即止之意也。
2、经期服药为何取四物温经汤？经期之治多在调理气血，气血中尤其在和血、活血、养血。国医大师班秀文巧用“活和补”治疗痛经，即经前防痛以活血为主；经期治痛，以调和气血为主；经后调养，以补益气血为主。但视其用方用药，均应四物汤为主。临床上尤其经期用四物着眼和血，不论寒热虚实，多是对症稳妥之方。本案痛经，正当经血来潮之际，既要行血更要和血，即要化瘀更要补血，因而选四物汤可谓名正言顺。
而选经方温经汤则是从病机考虑。此方原治“妇人年五十所，病下血十日不止，暮即发热，少腹里急……”之冲任虚寒兼有瘀血而引起的崩漏之证。本案之痛经，本质上说是“不荣则痛”之虚痛，而且虚在少阴、厥阴与太阴和阳明之精血与气血，而且从寒热辨，乃典型虚寒。究其方，内寓胶艾四物汤、桂枝汤、吴茱萸汤和麦门冬汤，应对着阳虚、血虚、血寒、血瘀之病机，用其原文说是关键在“瘀血在少腹不去”，因而广用于妇科其他血虚有寒夹瘀的疾病之中，如月经后期，崩漏，不孕，卵巢囊肿等，因合“气行则血行，血得寒则凝，得温则行，得血补则充”之妙，故痛经前或行经期用之5-6天，效果每每称许。
当下血来潮之际，乌附不宜，姜桂也不可太过，温经汤之“冲任虚寒夹瘀”即阳虚血寒，血虚夹瘀正合此案之机，用之果然效胜首诊之温经散寒汤和艾附暖宫丸。
3、经后期何以选调肝汤、人参养荣丸、乌鸡白凤丸？不论是原发或继发性痛经，治疗的立足点不外呼如何尽快止痛和预防或减少复发。从内服中药角度看，相对来说实性“不通则痛”更多的是立足活血、行气、清化止痛，取效更速，但似乎复发率较高，疗效稍难巩固；而虚性“不荣则痛”则止痛时效有时似乎稍逊一筹，但一旦取效之后其效更易巩固，不易反复。本案初潮15岁相对多数少女说稍嫌其晚，其体瘦力薄稍嫌其虚，尤其怕冷、神疲，舌淡脉弱，更属阳气不足，少阴肾与太阴之不足也。因此一手要立足后天太阴脾，用人参养荣丸或乌鸡白凤丸（至少以用丸剂，不仅可以丸者缓也，而且可以节省白领一族煎中药时间）；另一手要立足先天少阴肾，用傅青主调肝汤。原治行经后少腹疼痛之方，其解释是“少腹痛于行经后，乃肾气涸也，夫经水者，天一之真水也，满则溢而虚则闭。乃肾虚不能养木，肝木必克脾土，故尔腹痛也。药后山药五钱，阿胶三钱，当归三钱，白芍三钱，山萸肉三钱，巴戟一钱，甘草一钱”；临床上，经后诸症，此方调理甚佳，不特治经后腹痛也。在使用上如要加减，最好只加不减。究其方意，归、阿、芍、萸补肝；山药、甘草健脾；巴戟益肾。其中，芍、甘、萸酸甘养阴缓急，巴戟辛甘温，温肾暖冲任。治少腹冷痛，量少寓“阴中求阳”。移治本案虚寒性痛经，仍嫌其补肾不足，因而更加仙灵脾以助巴戟之力；加参、芪、紫石英、鹿角胶以补肾中精气；本案性格内向，素有肝郁机，再加菟丝子配合巴戟天，补肾固督以养肝中阳气，肝阳充旺，则其气不易抑郁也。
跟师心得
1、分期调治痛经：痛经总归为冲任气血失和之病。治疗总以调理冲任气血为主，治疗至少分2个阶段进行：月经期行气和血止痛以治期标为主，由通着手，虚则补而通之，实则泻而通之。本案虚寒为主，立足于补。审证求因以治本，调和气血冲任，本案少阴肾与太阴脾之气血精血不足，因而以补为主。而当痛甚之时，又当三期进行，即经前欲痛至痛作期、经期、经后期。不论虚实，最能取信病人的是止痛，最能体现水平是防复。因此，辨证求因地治本防治痛经复发，以及有生育要求的随之而来的调月经周期与助孕，才是止痛之后的关键所在。
2、经方与时方相结合：痛经是月经病中较为常见者，其治疗不可拘泥于一方、一法，而应灵活施治，经方有经方的魅力，时方有时方的优越，临床中将其恰当结合，则会效若浮鼓。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室黄伟娟医生整理供稿）
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