静脉血栓栓塞症（VTE）是个什么鬼？
定义
静脉血栓栓塞症〔VTE]是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成〔DVT〕和肺动脉血栓栓塞症[PTE〕，两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1.深静脉血栓形成〔DVT]
是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。
2.肺动脉血栓栓塞症〔PTE〕
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。
病因
三大主因：
血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素。
1.血流缓慢
a 患者体力差，活动较少，卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用；
b心脏功能较差者，心搏出量明显减少造成体循环淤血；
c平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉;
d 下肢静脉在某些部位受到肌腱、韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流;
e患静脉曲张症，静脉迂曲扩张、弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损造成下肢静脉血回流瘀滞。
2.凝血机制亢进
表现为血液凝固性增高、纤维蛋白原活性增加、纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加，这些变化均有利于血栓形成。在某些病理情况下，如骨折、外伤手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环；红细胞增多症脱水、血浆蛋白异常、大静脉插管、输注高渗营养液均可造成血液浓缩；胰腺、肺、卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏释放凝血因子，亦可促使血栓形成。
3.静脉内膜变化
静脉老化表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓。
临床表现
1.浅静脉血栓症
多为血栓性静脉炎，多见于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。症状为局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症。
2.深静脉血栓症
发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症。
3.小腿静脉血栓形成
大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫感。于立位、坐位及步行后症状加重，有的小腿和足部水肿，腓肠肌有压痛。
4.髂静脉股静脉血栓形成
症状明显，髂窝及股三角处有触痛，屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症反应十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿。如果病变范围大，侵袭盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。
5.下腔静脉血栓形成
可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来，髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性。
6.上肢血栓性静脉炎
较少见，常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。
7.血栓后综合征
下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通造成血栓机化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵袭静脉交通支，上述情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张、管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着、皮革样变，发生湿疹及溃疡。此为血栓后综合征，其症状是整个患肢水肿性肿胀、沉重感，甚至疼痛，长时间站立或久坐可使症状加重。
8.肺动脉栓塞
是VTE最严重的表现，其程度不同，临床表现也不同。
1）一次肺动脉栓塞面积在20％以下，患者可以无任何临床症状。
2）栓塞面积在50％以上，患者可以有不同程度的临床症状：当只有小血管受到影响时，只表现为较轻的呼吸困难或原有心肺疾病的忽然加重；而大面积肺动脉栓塞的患者合并肺梗死时，可有急性胸膜疼痛、呼吸困难、咯血及胸膜摩擦音等症状和体征。
3）栓塞面积在80％以上，患者可能立即死亡。
常用辅助检查
1.常规实验室检查：血浆D-二聚体测定、动脉血气分析和肺功能检查、心电图、X线胸片、超声心动图。
2.DVT相关影像学检查：多普勒加压静脉超声〔CVUS]、下肢深静脉核素显影(RDC)、CT静脉造影〔CTV〕、磁共振静脉造影[MRV]、X线静脉造影〔CV]。
3.PTE相关影像学检查：螺旋CT肺动脉造影〔CTPA〕、磁共振肺动脉造影[MRPA)、肺动脉造影[PAA]。
护理措施
VTE可通过提高预防意识、尽早活动、机械预防、药物预防等手段进行预防。
1.预防
提高预防意识：正常人群可以通过适当活动、避免不良的生活习惯、积极控制基础病等预防静脉血栓栓塞症的发生。如减肥、戒烟、戒酒、控制血压及血糖等。
尽早活动：对于术后患者及长期卧床的人群，尽早下床活动是预防静脉血栓栓塞症最基本的方法。早期下床困难的患者，可以抬高或按摩下肢，进行腿部关节运动。
机械预防：包括梯度压力弹力袜、间歇充气压缩泵、动静脉足泵等。最大优势是没有出血并发症，适用于有高度出血风险的患者。
药物预防：临床上常用药物有低分子肝素、华法林等，使用过程中需要注意观察有无皮下淤血、皮肤紫癜等出血症状。
2.护理
A 非手术治疗的护理
（1）急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。
（2）尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度（一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。
（3）严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
（4）给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚，以免增加血液黏度，加重病情。
（5）每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。
预防并发症：
加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止压力性损伤发生。
下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70％，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、室息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。
1.止痛 当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。
2.禁烟 绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。
3.保护患肢 避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持床单元清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。
4.患肢锻炼 患者取平卧位，抬高患肢约45°，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。
B 手术治疗的护理：
手术后，患者的患肢需抬高30度，以利于静脉回流，并尽早下床活动，防止深静脉血栓再次形成。在恢复期可逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通及侧支循环建立。
VTE风险患者健康教育
1.禁烟酒 烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低25～35℃，影响末梢的血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险。
2.控饮食 饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜，保持大便通畅，以利于下肢静脉血液回流。
3.少吃油 减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量，多吃深海鱼，其体内含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪，预防血栓形成。
4.多喝茶 适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成。
5.吃早餐 不吃早餐的人，血小板更容易黏稠与凝集，容易形成血栓。
6.勤锻炼 加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，做足踝运动。
7.常泡澡 条件允许者每周泡次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加。每次20分钟，水温以舒适为宜。
8.鞋袜松 衣服、鞋袜不要太紧，血液循环差会促使血栓凝聚。鼓励病人穿医用弹力袜预防血栓的发生。
9.慎服药 做好患者的用药指导，告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免造成血栓或出血。
（作者：徐瑜梅 单位：眉山心脑血管病医院 ）
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