王泽敏
特邀
- 温州市中心医院主治医师，医学硕士
- 肾内科工作多年，擅长肾小球肾炎、蛋白尿、肾病综合征、慢性肾脏病及维持性血液透析治疗
王先生是一位多年来依赖长期血透治疗的患者，但最近，他面临着一个令他异常着急的问题——长期血透导管的流量下降。这个问题让他的血透变得异常困难，也威胁到了他的健康和生活质量。
长期血透导管是尿毒症患者生活中不可或缺的一部分，尤其对于那些需要长期血液透析治疗的患者而言。然而，经常忽视的是，导管的健康和畅通对于透析治疗的成功至关重要。本文将探讨纤维鞘导致的长期血透导管问题，并介绍DSA下球囊破坏纤维鞘后的导管更换，以及更换后的注意事项。
病例特点
患者73岁，已婚。既往：有高血压病史12年，未服用药物，否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。
患者12年余前在当地体检发现血肌酐升高（具体不详），无呼吸费力，无肉眼血尿，无解泡沫尿等不适当时未予重视未行治疗。近年来不定期监测肾功能，自诉血肌酐逐渐上升。
- 于2017-09-06至2017-10-13期间收住我科，诊断为“慢性肾脏病5期”，于9.19行“腹膜透析置管术”，后行腹膜透析治疗，过程顺利，好转出院。
- 出院常规腹透门诊随访，半年前因“右侧腹股沟疝伴嵌顿”，于我院胃肠疝外科住院手术治疗，因肠管术后，无法行腹透治疗，遂行“右颈内长期血透导管置管术”，并开始行血透治疗。
- 3月前血透时出现长期管血流量不佳，需溶管两次后方能行血透治疗，予以更换长期血透管后继续维持性血液透析治疗，患者现长期管流量仍欠佳，为求进一步治疗，来我院门诊，拟“血透通路功能不全慢性肾脏病5期”收住入院。
查体：意识清楚，耳温36.5℃，脉搏80次/分，血压137/86mmHg，血氧饱和度96％，呼吸20次/分，慢性病容，颜面无浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏杂音未闻及病理性杂音，腹部外形平坦，见手术右下腹手术陈旧性癫痕长约2＊3cm，腹壁紧张度柔软，无压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。
完善相关检查后，予以DSA下更换长期血透导管。
DSA下股静脉置入6F鞘，沿导丝置入单弯到右锁骨下静脉造影见上腔静脉通畅（见图1），予以颈内置入导丝，沿导丝置入6F鞘，造影显示纤维鞘形成（见图2），于家属商议后决定行球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管，予以更换10F鞘后沿导丝置入8mm球囊，球囊至于导管功能段位置，予以加压破坏纤维鞘（见图3），再次造影显示纤维鞘破坏上腔静脉通畅（见图4），再予以右锁骨中线锁骨上约2cm处做一切口，向血管方向钝性分离皮下组织，贯通两个口，建立一皮下隧道，利用隧道针把双腔管引入隧道，固定卡夫的位置，接着利用扩张器扩张静脉，最后利用外套管撕裂法把双腔管置入右颈内静脉，回抽血流量可，透视下显示导管位置可（见图5），予以拔除原导管卡夫段，局部敷料包扎固定，操作过程顺利，患者无不适主诉，局部创口无渗血渗液。
图1
图2
图3
图4
图5
讨论
按照《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》建议：
3.5.2.1导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓的形成和处理：国外指南认为导管有效血流量小于300ml/min或者当血泵流速达到300 ml/min时动脉压小于-250mmHg(1mmHg=0.133kpa)和/或静脉压大于250mmHg，可判断出现导管功能不良。
鉴于国内患者体质量普遍低于国外患者，专家组认为中国人群中导管有效血流量小于200 ml/min，或者当血泵流速达到200 ml/min时动脉压小于-250 mmHg和/或静脉压大于 250mmHg，或者导管再循环大于 10%，或者特别低体质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析，可判断出现为导管功能不良。
纤维蛋白鞘和/或血栓形成是导管功能不良的最常见原因，良好的置管技术和理想的导管位置可以减少其发生率。采用适宜的封管技术亦有助于减少导管功能不良的发生率。
3.5.2.1.3更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择的处理手术方法有：
①通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约 1～2cm。
②更换部位穿刺，放置新导管；
③球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。
患者因尿毒症需要长期血透，因上肢血管条件差，暂未予以行动静脉内瘘术，长期血透导管为患者的唯一血透通路，此患者此前更换部位穿刺，放置新导管后流量仍不佳，考虑更换导管仍进入原纤维鞘，因此此次采用第三种方法球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管，破坏纤维鞘后置入导管流量可，效果较好。
纤维鞘对于长期血透导管的健康和功能具有潜在的危害。通过DSA下球囊破坏和导管更换，可以显著改善患者的血透治疗效果。
然而，为了保持导管的畅通性和健康，患者和医疗团队需要密切合作，并采取适当的封管等预防措施来避免纤维鞘再次出现。长期血透导管的成功管理对于患者的生活质量至关重要，也有助于提高血透治疗效果。
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