“饭后一支烟，赛过活神仙”这句话，为许多吸烟者津津乐道。应酬、从众、排解压力……总有各种各样的理由放纵自己“烟雾缭绕”一番。然而，吸烟危害健康已是众所周知的事实，呼吸系统首当其冲，癌症、心血管疾病、神经损伤、消化异常、生殖发育也面临多系统损害……此外，妇女和儿童作为被动吸烟的主要受害者，经常在家庭、公共场所遭受他人的二手烟荼毒。
对于慢性肾脏病（CKD）患者，雪上加霜的是，吸烟也已明确与血管钙化和心血管疾病的高风险有关。冠状动脉钙化（CAC）与CKD患者的心血管疾病、心肌梗死和心力衰竭的发生显著相关。此外，CAC是评估动脉粥样硬化的重要指标，预测性能也相较其他方法（如颈动脉内膜厚度和踝关节肱骨指数）更高。
目前肾脏病领域的临床指南建议将戒烟作为生活方式的积极改变，各界研究人员也都强烈建议尽早戒烟，以降低CKD患者的心血管风险。在既往的研究中，需要戒烟至少5年甚至20年以上，才会将心血管降至与从不吸烟者相当，更突显了早期戒烟的重要性。
然而，既往研究中关于CKD患者吸烟和心血管疾病之间相关性的研究结果存在一定的差异，并且缺乏有关吸烟剂量和戒烟年限的影响数据。
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近期，同为亚洲人种的韩国，开展了一项全国性、前瞻性的CKD患者队列研究，评估CKD患者的吸烟量和戒烟与冠状动脉钙化（CAC）的相关性。
结果发现，在952名（50%）患者中观察到CAC发生。与从不吸烟者相比，当前吸烟者的CAC发生率要高1.25倍（[95%CI]，1.10-1.42）。
与当前吸烟者相比，既往吸烟量较少（10包/年）（0.77；95%CI, 0.65-0.90）和已经戒烟10年以上（戒烟10-20年，0.85；95%CI，0.73-0.98：戒烟>20年，0.83；95%CI，0.73-0.96），冠状动脉钙化的风险显著更低。
戒烟10年以上，CAC发生率已与从未吸烟者相当。然而，与从未吸烟相比，戒烟时间较短、且大量吸烟的人患CAC的风险显著升高（1.21；95%CI，1.03-1.40）。
在111名（33%）有基线CAC的患者中观察到CAC的进展。与从不吸烟的人相比，当前吸烟者CAC进展风险显著更高（RR，1.92；95%CI，1.30-2.86）。
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结论：在CKD患者中，当前吸烟者发生冠状动脉钙化的风险显著更高、进展也更加明显。对于既往吸烟者，既往吸烟量较少和戒烟十年以上，就可以相对降低CAC风险。
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研究方案
本研究纳入了2011年至2016年期间韩国CKD患者结果队列研究（KNOW-CKD）的参与者共1914名，包括未进行透析或肾脏移植的CKD1-5期患者。参与者被分为从未吸烟者、曾经吸烟者和现在吸烟者。使用心电图、多层计算机断层扫描（CT）对CAC进行评估，使用冠脉钙化积分-Agatston评分计算。将CAC进展定义为基线CAC患者在4年的随访检查中，平均每年Agatston评分增加30%。
构建了多变量模型，包括年龄、性别、糖尿病、经济状况、教育水平、体重指数、收缩压、他汀类药物的使用、钙磷乘积、eGFR和尿蛋白与肌酐比值。为了研究吸烟量和戒烟与CAC患病率的关系，根据吸烟量（0.1-10包/年；10-20包/年；20包/年）和戒烟时间（0.5-10年；10-20年；>20年）。此外，根据吸烟剂量和戒烟时间的组合，将既往吸烟者分为四组：轻度吸烟/短期戒烟者、重度吸烟/短期戒烟者、轻度吸烟/长期戒烟者和重度吸烟/长期戒烟者。
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研究结果
参与者的中位年龄为54岁，1141名（60%）患者为男性。基线eGFR中位数为48ml/min/1.73m2，1201名（63%）患者的蛋白尿为大于0.3g/g。在参与者中，990人（52%）从未吸烟。592人（31%）曾经吸烟，332人（17%）当前吸烟，吸烟量中位数分别为15（IQR，7-30）和22（IQR，11-35）包/年。
在952名（50%）患者中观察到CAC。存在CAC的患者中，评分中位数是67AU（IQR，12-280AU）。从不吸烟者的CAC患病率最低（42%），而当前吸烟者的CAC患病率最高（59%）。每组的CAC评分中位数为：从未吸烟者为0AU（IQR，0-35AU），既往吸烟者为4AU（IQR，0-122AU），现在吸烟者为8AU（IQR，0-105AU）。与从未吸烟者相比，当前吸烟者的CAC患病率较高（PR，1.25；[95%CI]，1.10-1.42；P,0.001）。
因为男性吸烟者明显多于女性（75%对8%）,进一步按性别进行了分析，结果显示，男性和女性当前吸烟者的CAC患病率均更高。
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吸烟量和戒烟时间与冠状动脉钙化患病率的相关性
根据每年吸烟的包数和戒烟时间对前吸烟者进行划分，与当前的吸烟者相比，既往吸烟量较低（<10包/年）的吸烟者CAC患病率较低（PR，0.77；95%CI，0.65至0.90）。戒烟时间较短（<10年）的既往吸烟者CAC患病率比从未吸烟者高。在以当前吸烟者为参照的分析中，戒烟>10年的前吸烟者的CAC患病率较低。
根据吸烟剂量和戒烟时间的组合，进一步对前吸烟者进行分类。无论吸烟剂量如何，长期戒烟者（戒烟10年）的CAC患病率与从未吸烟者相比，没有显著差异。然而，短期戒烟的前重度吸烟者的CAC患病率高出1.21倍（95%CI，1.03至1.40）（图1A）。与当前的吸烟者相比，长期戒烟者的戒烟时间为10年，其CAC患病率明显较低，与吸烟量无关（患病率比，0.79；95%CI，轻度吸烟者为0.66至0.95；患病率比，0.88；95%CI，重度吸烟者为0.78至0.99；图1B）。
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结果与讨论
这项研究发现，在CKD患者中，当前吸烟者的CAC患病率、进展风险都显著升高。与当前吸烟者相比，对于既往吸烟者，累计吸烟量<10包/年和戒烟时间>10年与较低的CAC患病率显著相关。值得注意的是，不管吸烟量如何，长期戒烟者的CAC患病率均显著较低，与从未吸烟者没有显著区别。
将CAC进展定义为CAC评分年增加30%时，33%的基线CAC患者发生了进展，与从不吸烟者相比，当前吸烟者的CAC进展的相对风险大1.92倍。
因此，这些发现表明，尽早戒烟确实会降低心血管风险的获益。因此，医护人员和家人都需要鼓励CKD患者及时戒烟、并进行持续监测，以避免再次吸烟。
参考文献：
Mi Jung Lee, et al. Smoking Cessation and Coronary Artery Calcification in CKD. CJASN June 2021, 16 (6) 870-879; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.15751020
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