机械通气-PEEP（呼气末正压)

随着吸气的发生（1），肺泡膨胀以允许空气进入。然后，随着血液供应流过肺泡壁，便会发生气体交换。

呼气时，肺泡收缩(2)。它不能完全塌陷，部分原因是存在一种称为表面活性剂的物质(3)。这降低了肺泡内的表面张力，确保不会发生完全塌陷。

不幸的是，患者的通气往往会使肺表面活性物质失活，继而导致肺泡塌陷（4），由于现在肺表面的面积减少，气体交换变得更加困难。

呼吸机还引起肺泡毛细血管通透性增加，引起炎性细胞的活化和细胞因子的释放。

其后果是肺泡的开放和塌陷程度远高于正常情况，并且每次呼吸时也会受到较高的压力以重新开放。这种组合将进一步损伤肺泡。

呼气末正压(PEEP)，是呼吸机在每次呼吸结束时施加的压力，以确保肺泡不那么容易塌陷。这“复张”了病肺中闭合的肺泡，并改善了氧合。

所以PEEP：

减少对肺泡的伤害

通过“复张”其他关闭的肺泡改善氧合，从而增加气体交换的表面积。

增加功能性残余容量-两次呼吸之间患者肺部的储备，这也将有助于改善氧合作用。

通气/灌注不匹配得到改善。

增加肺部的顺应性-肺部容积变化与压力变化之间的关系。使用PEEP时，进入肺内的空气体积需要较小的压力，因为肺泡已经部分充气，因此不需要较高的初始压力来打开它们。（记住气球的比喻——一开始很难吹起来，但在第一次呼吸后就容易膨胀了）。

PEEP的问题

对于气道阻塞患者，即哮喘患者和COPD患者，PEEP可能会引起一些问题。

如果我们观察阻塞性疾病患者的肺泡，我们可以看到气道上的阻塞(3)，呼吸机正在将空气吹入肺泡(1)。

一旦呼吸机完成将空气送入肺内，呼气则是一个被动过程，依赖于胸壁和肺的被动回缩[2]。

但由于阻塞在那里，这种空气需要更长的时间才能从肺中排出。呼吸机在输送下一次呼吸前不会等待空气流出。这意味着在阻塞的患者中，在下一次呼吸到来之前，并非所有的空气都会从肺泡中排出。

残留的空气将对肺泡壁施加压力，有助于使其保持张开状态（4）。

随着持续呼吸进入肺泡，肺泡将变大，因此对肺泡内壁施加更多压力(4)。向内增加的力会增加肺泡壁外肺组织施加的反冲力。这种反冲力的增加有助于推动更多的空气通过阻塞排出肺泡。

该过程将持续至达到稳态，其中进入的空气量等于流出的空气量(6)。

在呼吸机的参与下，压力的这种平衡使肺泡保持打开状态，被称为Auto-PEEP，而比以前更高的肺活量被称为动态过度充气。

在下一次呼吸到来之前无法从肺中呼出一次呼吸的现象被称为呼吸叠加。

PEEP可能引起的另一个问题是心输出量下降。心脏的静脉回流非常依赖于心脏被包围的胸腔(Pt)与循环系统(Pet)之间的压力差。

PEEP将引起胸内压升高，意味着两种压力之间的差异将下降，导致静脉回流减少。

胸腔内的压力增加也会增加肺系统内的压力，这意味着心脏右侧有更高的压力来推动血液通过肺部。

这反过来使右边变得更大，然后推到左边的心脏，这将减少心输出量。

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