肺癌or肺结节，还分不清?

饭团和圈圈  今天聊点啥

众所周知，恶性肿瘤是威胁我们生命健康的重大疾病。而肺癌，在所有恶性肿瘤中，死亡率位居首位。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球癌症统计报告数据显示，我国肺癌发病率和死亡率处于全球高位。肺癌发病人数占全球肺癌发病人数的37.0%，肺癌死亡人数占全球肺癌死亡人数的39.8%。

此外，近年来中国肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国家癌症中心今年最新的统计数据显示，2016 年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约82.8万，死亡病例约65.7万。肺癌的防治不容乐观。相信大家对这部分内容已经很熟悉了，之前的推文中已经介绍过了。

什么是肺癌呢？人体由数万亿个细胞组成。在一生中，这些细胞通常会根据需要生长和分裂。当细胞异常或变老时，它们通常会死亡。但当这个过程出现问题时，癌症就开始了，你的细胞不断产生新细胞，而旧的或异常的细胞不会在他们应亡的时候死亡。当癌细胞失控时，它们会排挤掉正常细胞。这使得你的身体很难以应有的方式工作。癌症可以在身体的任何地方发展，并以它开始的身体部位命名。如果它起源于胃，那就是胃癌；起源于结直肠，那就是结直肠癌。

肺癌，顾名思义，是起源于肺的癌症，也可以称为原发性支气管癌或原发性支气管肺癌，是起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管、肺泡）的恶性肿瘤。

关于肺癌，我们经常会看到或听到腺癌、鳞癌之类的，那肺癌是怎么分类的呢？

发现肺部病变，一般是采用胸部X线检查或CT等传统影像学的方法，通过影像学，我们可以根据肺癌的发生部位，或者专业点说，解剖学部位，来进行分类。可以分为：中央型、周围型以及特定部位的肺癌。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管， 常引起继发的阻塞性改变，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多见。发生在段支气管以下的肺癌为周围型肺癌，多见于腺癌。特定部位的肺癌如肺上沟瘤。根据世界卫生组织2021年肺癌组织学分型标准，可以分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌和其它类型的肺癌。腺癌、鳞癌是肺癌主要的组织类型，约占全部原发性肺癌的80%左右。鳞癌约占肺癌的30%~40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周围型。一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生。腺癌占肺癌的40%~55%，是最为常见的肺癌，临床上以周围型多见。腺鳞癌占所有肺癌的0.6%~2.3%，含有腺癌和鳞癌2种成分，各占10%以上。小细胞肺癌是神经内分泌肿瘤的一种，约占15%。此外，还有大细胞癌、肉瘤样癌、其它上皮性肿瘤等其它类型的肺癌。这些不同的组织学类型之间，临床表现各有差异。

说了肺癌的分类，然后来介绍分期。

癌症分期有很多不同类型的系统，但大多数类型癌症最常见和最有用的分期系统是TNM系统。T描述原始（原发性）肿瘤。N告诉癌症是否已扩散到附近的淋巴结。M告诉癌症是否已扩散（转移）到身体的远处。

在TNM系统中，在为癌症分配一个字母或数字来描述肿瘤（T），淋巴结（N）和转移（M）类别后，确定整个分期。

T类别可以分配一个字母或一个数字：TX意味着没有关于原发性肿瘤的信息，或者无法测量。T0表示没有原发性肿瘤的证据（无法找到）。Tis意味着癌细胞只在它们开始的细胞层中生长，而没有生长到更深的层。这也可以称为原位癌或癌前病变。T之后的数字（例如T1，T2，T3或T4）可以描述肿瘤大小和/或扩散到附近结构的量。T值越高，肿瘤越大和/或它长成附近组织的次数越多。

N 类别分配一个字母或一个数字：NX意味着没有关于附近淋巴结的信息，或者无法对其进行评估。N0表示附近的淋巴结不含癌症。N 后面的数字（如 N1、N2 或N3）可能描述受癌症影响的附近淋巴结的大小、位置和/或数量。N值越高，癌症扩散到附近淋巴结的程度越大。

M类别被分配了一个数字：M0表示尚未发现癌症的远距离扩散。M1意味着癌症已经扩散到远处的器官或组织。

这是目前使用的第八版肺癌TNM分期。临床上，综合T/N/M分期，进行临床分期（先看M分期，再看N分期，最后看T分期）

了解完了肺癌，肺结节与肺癌又是怎样一个关系呢？

肺结节为影像学表现为直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。大于3cm就不能称为肺结节了，而是称为肿物。一项LDCT对我国高危人群肺癌早筛的研究发现，22.9%的人发现有肺结节，其中肺结节患者中恶性结节比例占6.34%。

肺结节常用的分类依据有数量、大小以及密度。根据是1个，还是多个，分为孤立性肺结节和多发性肺结节。根据大小划分出了小结节和微小结节，直径5~10 mm的为小结节，而直径5 mm以下的称为微小结节，当然，不管是小结节和微小结节，都是肺结节。根据密度可以分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性肺结节根据磨玻璃病灶内是否含有实性成分，又可以分为纯磨玻璃结节和部分实性结节，也称混合磨玻璃结节。实性就是它的密度可以掩盖住其中走行的血管和支气管影。

那怎么样的肺结节是恶性的概率比较高呢？ACCP指南采用的是梅奥预测模型。

原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4～30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄、目前或过去吸烟史、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年、结节直径、毛刺征和位于上叶。输入相应的临床信息以及影像学特征，就可以得出一个恶性概率。根据梅奥模型的公式自己试算了一下，一个60岁，有过吸烟史，在结节发现前有超过5年的胸腔外恶性肿瘤史，结节位于上叶，且结节边缘有毛刺征的人，结节直径为8 mm时，恶性概率为30.03%，当结节直径为20 mm时，恶性概率为66.44%。

此外，结节患者一般会进行CT随访，当发现结节持续增大、纯磨玻璃结节出现实性成分或实性成分逐渐增大时，需要注意，这预示着结节恶性的概率在增大。

那随访的频次怎么决定呢？对于不同性质和不同大小的肺结节，随访的流程有一些不同，让我们来看一下。

首先是直径小于8 mm的孤立性实性肺结节

然后是直径在8~30 mm的孤立性实性肺结节

最后是孤立性亚实性肺结节

对于非孤立性多发性结节，指南建议单独评估每个结节。以主病灶为主，参照单发结节处理规则。