杨某，男，56岁，2022年10月23日就诊。自述胸部憋闷少气25年，久治无效，多年来各种检查都无异常发现，患者痛苦不堪，故来询问能否治疗。追问病史得知25年前被人击打胸部之后即出现憋闷感，当时尚能忍受，后逐渐加重，严重时犹如皮肉紧贴在胸骨上，呼吸困难，感觉胸部犹如绳索捆绑，需要深吸气方觉舒适，捶打胸部憋闷感减轻，下午加重，如有重物压迫，口苦，心烦易怒，咽部堵塞感有痰，夜间入睡困难，时胃胀，小便黄尿频尿急，大便正常，双髋外侧不适感，久行之后双髋无力。形体中等，精神状态良好，舌红苔黄厚腻，舌下静脉无发黑怒张，脉弦有力。
告知中医可治，坚持服药即可。
北柴胡25g 黄芩9g 白芍9g 枳实15g 大枣15g 大黄（后下）5g 枳壳8g 炙甘草10g 旋覆花15g 红花12g 木香8g 厚朴20g 赤芍15g 桃仁12g 川牛膝15g 桔梗15g 当归12g 川芎15g 瓜蒌15g 黄连3g 半夏20g 生姜20g 浙贝11g 杏仁11g，4付。 告知患者服药后可能腹泻，勿忧虑，注意观察大便，可能会有痰浊样物排出。 2022年10月28日，患者自述胸闷稍有减轻，服药后每天腹泻2-3次，的确有黄色痰涎样物随大便排出，口苦减轻，原方稍加减，4付。 北柴胡25g 黄芩7g 枳实15g 大黄（后下）6g 旋覆花15g 红花12g 木香8g 厚朴20g 赤芍15g 桃仁12g 川牛膝15g 桔梗15g 当归12g 川芎15g 瓜蒌18g 黄连3g 浙贝母15g 半夏25g 生姜20g 2022年10月31日，自述胸闷减轻，口苦减轻，大便继续排出黄色痰涎样物，昨日咳嗽吐出一花生米大小痰块，质硬如橡胶样，且大便连续几天排出黑色坚硬物。舌红苔黄腻，但较前明显腻苔褪去（如图），脉弦稍缓。继续二诊方4付。
2022年11月4日，胸闷缓解大半，无需捶打，口苦轻微，大便无明显痰涎样物排出，双髋外侧不适感消失，久行之后无不适感，自觉精神状态佳，心情愉快。舌淡红苔黄腻，脉稍弦。原方稍加减，增强化痰药物。
北柴胡20g 黄芩6g 枳实15g 大黄6g 旋覆花15g 红花12g 木香10g 厚朴30g 赤芍15g 桃仁12g 川牛膝15g 桔梗15g 当归12g川芎15g 瓜蒌20g 黄连3g 浙贝母15g 香附12g 陈皮30g 薏苡仁30g 紫苏梗12g 半夏25g 生姜20g，4付。 2022年11月8日，患者精神状态佳，无口苦，仍有胸闷不适，自述有时感觉疲乏无力，舌淡红苔黄腻，脉缓。寻思《金匮要略·胸痹心痛短气》载： 胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。故处方如下： 枳实15g 厚朴20g 薤白20g 桂枝12g 瓜蒌20g 党参20g 白术20g 干姜15g 炙甘草15g 半夏20g，4付。 2022年11月11日，自述胸骨上端仍感胸闷，但不需捶打，精神状态佳，自述服药之前多说几句即感胸部憋闷，气不够用，服药后感觉唱歌不费力，腻苔已明显消退（如图）。继续原方加升陷汤。
枳实15g 厚朴20g 薤白20g 桂枝20g 瓜蒌20g 党参30g 白术30g 干姜20g 炙甘草20g 黄芪35g 桔梗6g 升麻 5g 北柴胡6g 人参15g 半夏15，4付。 2022年11月15日，自述仍然胸部不适，近期服药未觉继续减轻，仍偶有质硬痰核咯出，夜间睡觉用手握拳抵于胸部感觉舒适。摸脉时感觉手指发凉，遂询问患者，得知近两年冬天右手食指冰凉，需用手握住方感舒适，多年双足发热，左足跟内侧皮肤粗糙干裂，每半月必须修剪刮一次。脉已缓和，右脉稍沉弱。处方：温经汤+当归四逆汤。 当归20g 桂枝20g 白芍20g 细辛15g 炙甘草15g 川木通15g 大枣20g 吴茱萸15g 川芎15g 丹皮10g 党参20g 麦冬15g 生姜30g 半夏20g，4付。 2022年11月20日，自述仍然痰多粘稠，晨起口腔发热，夜间打呼噜。考虑从厥阴处方不恰当，改为仍从痰浊阻肺处方：苍附导痰汤。 苍术15g 陈皮30g 香附12g 枳壳15g 茯苓30g 芒硝（冲服）6g 厚朴30g 紫苏叶（后下）15g 黄连3g 瓜蒌30g 半夏40g 生姜30g，4付。 2022年11月24日，自述此次服药第一天吐出大量痰液，未出现腹泻。自觉症状已经缓解约5成，感觉精神状态佳，同时患者补充一个症状：近一年背部中间（约第3胸椎处）出现一个活动质硬结节无压痛，约板栗大小。考虑为痰瘀互结所致。故处方：苍附导痰汤+土鳖虫、酒大黄。
苍术15g 陈皮30g 香附12g 枳实15g 茯苓30g 芒硝(冲服)6g 厚朴30g 紫苏叶（后下）15g 黄连3g 瓜蒌30g 土鳖虫12g 酒大黄5g 半夏30g 生姜30g，4付。 此后12月新冠期间患者半月未服药，新冠后患者病情又反弹，又出现口苦、心烦、眠差、双髋外侧疼痛不适感，故基本按照初诊时思路再次治疗，反弹症状逐渐消失，但胸闷症状缓解一半之后一直维持原样无明显好转。 反复思考患者病因，患者仅表现为右手食指冰凉，稍接触水则冰冷刺骨，需放在腋窝才能缓解，服用当归四逆汤却无效。更奇怪的是仅仅食指冰凉，其他手指及足趾不发凉。冥思苦想之下，结合《伤寒论·辨阳明病脉证并治》237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。 患者仅表现为右手食指冰凉，而食指所过经络恰为手阳明大肠经，寻思是否仍有瘀血未除。2023年3月13日，患者再来诊所时询问是否记忆力减退，告知近2年明显感觉记忆力差（此次就诊后患者的摩托车即忘记骑走，钥匙都忘记拔下）。故处方以化瘀逐痰为主： 大黄12g 桃仁15g 土鳖虫12g 水蛭12g 北柴胡15g 黄芩3g 枳实12g 防己12g 生石膏20g 赤芍15g 炒葶苈子6g，6付。 2023年3月18日反馈：14日大便时出现大拇指大小如棉絮样黑色粘稠物，粘附在马桶上难以冲刷干净。16日腹泻，2小时一次，大便稀，色黄，大便中夹杂一黑色质硬比板栗稍大物质，且感觉咯出痰稍多，胸闷再次缓解。18日下午大便出现大量如痰涎样黄色粘稠物。患者反馈胸闷有减轻，舌苔仍然黄腻，继续处方如下： 大黄12g 桃仁15g 土鳖虫12g 水蛭12g 北柴胡15g 枳实12g 赤芍15g 炒葶苈子7g 大枣15g 桂枝10g 旋覆花10g，3付。 2023年3月19日中午反馈：晨起后腹泻三次，拉出巴掌大黄色粘稠如胶水样物质，用棍子不能挑断。处方不变，继续原方服用。 2023年4月5日早上反馈：每天皆有痰涎样物质排出，昨日夜间突然出现胸闷加重，今日早上缓解，大便排出沥青样液体。近4、5日感觉右手食指冰凉感减轻。 患者近一月时间持续排出痰液及黑色大便，治疗至2023年4月21日后患者再未来诊，后于7月中旬路上碰到患者询问得知还有轻微胸闷不适。 此病案的确为疑难杂症，患者25年来多方治疗无效，找到我时也是多次换方，最后根据仅右手食指发凉、记忆力减退，考虑有瘀血，且此类瘀血非桃仁、红花之属能化解，需土鳖虫、水蛭之类方可；舌苔黄腻考虑为痰浊，也非半夏、陈皮之类能消，需用葶苈子泻肺。患者经大量猛烈化痰化瘀药物使用后，连续一月都排出大量痰浊瘀血，胸闷减轻，后因患者未再就诊，故未断根。
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