作者：徐州医科大学附属医院检验科范文廷
前言
危急值几乎每天我们都能遇到，每个专业组也会建立自己的危急值项目，实验室也都有自己的危急值管理制度。最常见的危急值有电解质，血细胞计数，凝血功能等。但其实我们日常检测中也会有一些不常见的危急值项目，即使科室没有相关危急值规定，也要按照危急值流程，提醒临床医生注意。比如，肝功检测是我们日常工作中的常规检测部分，其实在肝功中也会遇到危急值，但很少有实验室将其列为危急值。下面的案例中就是隐藏在肝功能中危急值的。
案例经过
在某日审核报告时，遇到了一个奇怪的结果，病人谷丙转氨酶ALT高达2270，AST的结果为-5，这种结果很是奇怪。溯源仪器数据AST有报警信息“>proz”，这个报警信息为前带错误，前带检测值超出指定限定，可能原因为待测值过高，未正确设定限值。
图1：第一次AST结果反应曲线
这是底物耗尽了啊，同时ALT结果也有报警信息“>test”，这个报警信息主要是结果太高大于仪器检测上限或存在严重脂血溶血干扰。查看ALT反应曲线：
图2：第一次检测ALT结果反应曲线
这又是一个底物耗尽，病人的转氨酶如此之高。此时通过仪器的自动稀释功能复做标本。第二次做的结果AST已经升高到八千多了，但AST反应曲线还是异常，ALT的反应曲线已恢复正常。
图3：仪器自动稀释模式做出的ALT结果
图4：仪器自动稀释模式做出的AST结果
AST检测还是出现了底物耗尽，AST的结果应该更高，对标本进行手工稀释50倍，观察AST反应曲线已恢复正常，此时病人AST结果高达16560U/L。
图5：手工稀释50倍后AST的结果及反应曲线
这么高的转氨酶水平，是什么病引起的呢？查看病人历史结果，病人昨日的肝功能结果只是转氨酶的轻度升高。
图6：病人昨日的生化检测结果
案例分析
病人两日的转氨酶结果差距如此之大，是什么原因呢？电话联系管床医生，咨询是否存在病人信息错误的可能，被临床否认。又问了一下病人是否存在病情变化，医生说“病人是I型呼吸衰竭，状态一直不好”。那病人是否有腹水，也得到了否定的答案。这就奇怪了，如此之高的转氨酶水平，而且病人谷氨酰胺转氨酶，乳酸脱氢酶都很高，也佐证了肝脏损伤严重。还是提醒临床注意一下病人存在肝坏死的可能。医生收到我们的建议后说会立即联系主任请多方会诊。不幸的是病人在下午四时，经过多方抢救，还是由于I型呼吸衰竭，多脏器衰竭而死亡。
这个案例中为什么AST的数值远高于ALT呢？在肝细胞内谷丙转氨酶与谷草转酶存在的位置不同，ALT主要存在于肝细胞的胞质中，而AST有两种同工酶，存在与胞质中的c-AST和存在与线粒体内的m-AST。轻微的肝功能损伤肝细胞释放出c-AST和ALT，重症肝损伤，影响了肝细胞线粒体的功能时，m-AST就会大量释放。临床上常用AST/ALT的比值来评价肝功能损伤的程度。AST/ALT<1时，肝细胞轻度损伤。AST/ALT≈1时，重度肝炎，中重度慢性肝炎。AST/ALT>1,甚至>2,>3时，肝细胞严重破坏，肝硬化，肝衰竭，肝癌等情况。本案例中AST/ALT>5，说明病人已经出现了特别严重的肝损伤。
病人报告中还有什么指标可以反映出肝脏的严重损伤？谷胱甘肽还原酶（GR）也大于检测上限，该酶在肝脏中活性最强，且不同于AST和ALT，该酶轻微的肝细胞膜损伤就会升高，此时病人已大于检测上限也能说明肝脏的损伤。乳酸脱氢酶第一次检测也大于上限，该酶同工酶LDH4和LDH5（特别是LDH5）主要存在与肝脏和骨骼肌中，当肝脏损伤时也会升高。
总结
本案例中，我们实验室并没有规定肝功中AST和ALT的危急值上报机制，但遇到突然增高的转氨酶，我们也立刻提醒临床注意病人肝衰竭的可能。我们检验人要努力将每天面对的数据变成会说话的数据，不拘于现有规定，遇到特殊情况时，能够结合病人病史，给临床的诊疗提供帮助。
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