病例介绍
患者老年男性，于入院前3小时进食（大块肉）时突发意识不清，伴双眼上翻、口唇紫绀、小便失禁。
120到达现场时发现患者无心跳，立即予以胸外心脏按压并送至我院，约10分钟到达急诊科，继续予以胸外心脏按压、肾上腺素静推、气管插管接呼吸机辅助呼吸。
气管插管时发现患者口腔及咽喉部有大量肉糜，予以清理。
积极复苏约10分钟后恢复窦性心律，急查血气分析示pH 6.85、PCO2 98 mmHg、乳酸 13.5 mmol/L、碱剩余 -16.6 mmol/L、钾离子 7.0 mmol/L。
患者严重代谢性酸中毒，血压低，心率慢，于2021-7-27 16:03以“心脏骤停、缺血缺氧性脑病”收入我科。
2021-07-27 16:15 协助医师于患者右颈内留置一双腔中心静脉导管，一腔接液体静滴，一腔监测中心静脉压（CVP 5 mmHg）。随之予去甲肾上腺素0.2 ug/kg/min静脉泵入维持血压。
2021-07-27 17:25 于患者左肱部留置一动脉导管持续监测血压。
根据医嘱，留置胃管并持续胃肠减压，当胃管置入25 cm处时，遇到强大阻力无法前行，更换对侧鼻孔后依然无法前行。选择用导丝协助，仍然在25 cm处时无法前行，考虑食道里有误吸食物。
再次拔出胃管时发现胃管尖端有肉丝带出，食道真的被“肉墙”堵住了。
处理措施：
在吸痰管前面多剪几个孔，尝试抽吸，最终吸出一些肉丝。再次置入胃管，至40cm处又遇到阻力，决定改用负压吸引辅助留置胃管。
将负压吸引连接到胃管上，间断性吸出一些肉丝，旋转式推送胃管，看到胃管在一点点下移时关掉负压吸引。
最后置入刻度60 cm处时进行听诊验证，在胃内，置管成功。
相对适应症：
患者食道内有异物（可被吸引的软性食物，如馒头、肉块等）堵塞，胃管置入困难且患者食道黏膜完好无破损。
禁忌症：
（1）患者食道内异物为坚硬的食物，如桃核、杏核等；
（2）颅底骨折、咽喉部及食道损伤的患者；
（3）上消化道出血或手术的患者；
（4）食管静脉曲张、梗阻的患者；
（5）凝血严重异常的患者。
注意事项：
该方法在实际操作过程中最重要的是将负压控制在-80～-150 mmHg（参考中华护理学会《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》团体标准）。
插入时不带负压，遇到阻力后再打开负压，旋转式慢慢推进，待异物慢慢吸出后，顺着胃管继续下移，下移顺畅时关掉负压，继续进行胃管置管操作。
案例分析，反思总结
本案例是一例胃管难置入性案例，常规置入胃管时无法顺利插入，选择导丝协助后仍是被“堵”在25 cm处，拔出胃管时发现少量肉丝。
结合患者病史，责任护士考虑患者的食管通路应该是被“肉墙”堵住了，所以本案例重点是怎样开通食道通路，解决问题。
胃管无法置入原因
（1）食道狭窄；
（2）气管插管患者压迫食管闭合；
（3）气管食管瘘患者；
（4）食管内有异物。
置管其他注意事项
盲插胃管的一次置管成功率较低，在插管时反复、试探性推送会给患者带来极大的不适感。
本案例中也存在多次反复置管情况，这个问题需要思考并改进。
新型胃管置管方法
根据文献，对于清醒且存在胃管难置入的患者，还可以选择纤维支气管镜引导下置入胃管，操作方法如下：
首先，选择型号合适的胃管，用湿棉签清洁鼻腔，为防止患者在留置胃管过程中出现喉头痉挛，将浓度为2%的盐酸利多卡因喷于患者鼻腔和咽喉部。
在充分吸引和妥善固定的前提下，将气管插管气囊予以放气，然后测量好胃管置入长度，用石蜡油润滑胃管前端。
先将纤维支气管镜从患者的一侧鼻腔插入，在看到明显的梨状窝之后, 将胃管从患者的另一侧鼻腔插入到患者的咽喉部。
在纤维支气管镜的明视下观察到胃管先头部方向对准的是气管开口处，利用气管镜的可弯曲性，轻推胃管先头部至食管入口，助手顺势轻柔推送胃管，使其顺利进入食管。至足够深度后，用注射器回抽胃液 , 见胃内容物，固定胃管。
护理思考
临床问题层出不穷，但方法总比问题多，静下心来分析原因或可柳暗花明，顺利帮助患者解决问题。
自己解决不了，及时请教医师、护理前辈或积极查阅相关文献，问题也许就会迎刃而解。
参考文献：
[1] 王红娟，陈平，谷春雨，等. 一例在纤维支气管镜引导下为难置性清醒患者留置胃管的护理体会[J]. 健康大视野，2019(23)：156-157.
[2] 刘洪道. 超细电子胃镜在急诊盲插鼻胃管洗胃困难患者中的应用[J]. 海南医学，2018，29(21)：3055-3056.
[3] 汪月霞，余利美，张根生，等. 留置鼻胃管误入胸腔引起气胸、脓胸一例[J]. 中华急诊医学杂志，2018，27(10)：1094.
[4] 叶瑞洁. 老年人食道异物的原因分析及观察护理[J]. 健康养生，2017，26(7)：36.
[5] 赵明曦，孙建华，李奇，等. 超声联合注气法在意识障碍患者鼻胃管置入中的应用及效果评价[J]. 护士进修杂志，2020，35(9)：785-788.
作者：王静
单位：聊城市第二人民医院重症医学科，山东
图片：作者提供
感谢作者来稿！
（视频来源：央视新闻官方抖音；原制作者：火箭军特色医学中心）
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