【便秘证，隐秘的苦楚四】——经典处方

第六节    经典处方

◇大承气汤

【方剂出处】《伤寒论》

【方剂组成】大黄12克，芒硝9克，枳实15克，厚朴24克。

【用法用量】煎服，先煎枳实和厚朴，后下大黄，用药汁冲服芒硝。量

【方剂功效】荡涤燥积，峻下热结，保存精液。

【方剂主治】阳明热结证。症见大便秘结，胸痞腹满，腹痛拒按，潮热谵语，手足出汗，舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实，或伴有痉病、发狂等症状。还可治疗热结旁流，症见下利清水，颜色纯青，脐腹部疼痛，按时能感觉到坚硬有块，口舌干燥，脉象滑数。

【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方。

【方解】本方是治疗实热积滞，壅阻肠腑所致的阳明腑实证。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》指出便秘的治疗法则为“其下者，引而竭之”。便秘当用下法，本证属热属实，所以治疗应以苦寒峻下为主，才能治疗本证。

本方中，大黄苦寒性寒沉降，能挫其热势，具有泻下的功效，能通便泻热，消除致病原因，恢复肠胃功能，是本方的主药。煎煮时大黄生用并且后下，可以增强其泻一的作用。但只用大黄仍然不能速下，所以辅以芒硝。芒硝咸寒，软坚润燥，使坚结粪便变软，为本方的臣药。大黄和芒硝同用，软坚润燥，攻逐推荡，可以增强泻热的力度。积滞内停是导致本证发生的重要原因，它可以导致气滞行不行，气机受阻后，实热积滞症状会加重，所以本方配枳实下气消痞，厚朴宽肠下气，消胀除满，以通胃肠壅滞的气机。通过调畅气机，促进肠道绣动，进一步增强大黄的力量，根除痞闷胀满。此二味药为本方的佐药。全方用药四味，泻下攻积与行气导滞同用，除热结，畅阻滞，使胃气顺降，气血调和，诸证自解。

【辨证要点】临床应用本方时，要以痞、满、燥、实为依据，即大便秘结，腹痛胀满，舌苔黄燥，脉实有力等实证证象为证要点。

【方剂加减】运用本方时，可根据病情灵活加减。如果实热伤津较重，可加滋阴润燥药石斛、玄参、麦冬、生地黄等；如果热毒壅盛者，可加清热解毒药，如连翘、蒲公英、金银花、败酱草、红藤等；如果腑实并伴有舌质紫暗，脉沉涩等瘀血症状，可加活血化瘀类药物，如红花、牡丹皮、桃仁、赤芍等；如果腹痛严重，可加川楝子、元胡、木香、芍药等活血止痛；如果湿热积滞，可加清热燥湿药，如黄连、苦参、黄柏、秦皮、白头翁等。

【注意事项】本方是治疗实热积滞，壅阻肠腑而致的便秘峻下剂，气虚阴亏或表语未解，或肠胃无热结的便秘症状不宜使用本方。本方的药效较猛，因此病好即止，不能过量服用，以免伤耗正气。煎煮汤剂时，要注意先煎枳实和厚朴两味药，后下大黄，以免使药效减缓。孕妇禁服。

【现代应用】现代本方常用于治疗热积所致的急性单纯性肠梗阻、急性水肿型胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫、消化不良性胃炎、充血性头痛等，以及热性病过程中出现的高热神昏、谵语、惊厥等症状。

◇宣白承气汤

【方剂出处】《温病条辨》

【方剂组成】生石膏15克，生大黄10克，杏仁、瓜蒌壳各6克。

【用法用量】煎服。用水1升，煮成400毫升的汁液。先服200毫升，如果病情不解，再服200毫升。

【方剂功效】清肺定喘，泻热通便。

【方剂主治】治阳明温病，肺与大肠热盛病证。症见大便秘结，胸膈痞闷，喘促气急，发热烦躁，面赤口渴，舌苔黄，脉实大。

【方解】本方是泻热宣肺，治疗肺肠热盛之证的常用方。肺主气机，与大肠相表里。一旦热邪壅肺，肺的宣降功能就会失常。肺气不降，就会使大肠的通降传导功能失常，使大秘结难下。治疗本证，当以寒凉清解、泻下攻积为主。

本方中，石膏大寒，具有清热泻火的功效，对于清肺胃的热邪有很好的疗效，因此为本方的君药。大黄性寒味苦，能通便泻热，荡涤肠胃，使热下行，从大便排出。大黄与石膏配伍，可助石膏清泻肺热，为本方的臣药。杏仁肃降肺气，润肠通便；瓜蒌壳具有祛痰降气，宽胸利膈的功效，两药合用，既能平喘止咳，宜降肺气，又能使肺气沉降，加强大肠的传导功能，为本方的佐药。诸药合用，上清下泻，清热邪，除积滞，降肺气，通气腑，使诸证消失。

【辨证要点】临床应用时大便秘结，胸膈痞闷，喘促气急，发热烦躁，面赤口渴，舌苔黄，脉实大为辨证要点。

【方剂加减】临床应用本方时可随症加减。如果热邪较重，可加清热泻火的黄连、黄答、鱼醒草、知母等药：如果痰多、稠，色黄，可用全瓜菱，再加清热化痰的竹茹、贝母、胆南星等药：如果津液耗伤严重，可加养阴生津的麦冬、沙参、知母、花粉等药：如果热结严重，可加芒硝以助通便泻热；如果胸中气滞症状严重，可加宽胸理气的桔梗、厚朴、枳壳等药。本方中再加人前胡、枇杷叶、牛蒡子、苏子、莱菔子、桑白皮等药物，也能肃降肺气。

【注意事项】本方主要以清泻为主，只能治疗于表邪已解，肺肠热盛的症状。因此，如果表邪未解，大肠未见热结现象，则不宜使用本方。

【现代应用】现代临床常用本方治疗热邪犯肺所致的急性支气管炎、大叶性肺炎、青年痤疮等疾病。

◇润肠丸

【方剂出处】《沈氏尊生书》。

【方剂组成】生地黄30克，当归、桃仁、枳壳各10克，火麻仁15克。

【用法用量】以上药物研磨在粉，炼蜜为丸，每次服15克。也可煎服。

【方剂功效】养血滋阴，润肠通便。

【方剂主治】血虚阴亏，肠失濡润。

【方歌】润肠生地与当归，桃仁麻仁枳壳随，津枯肠燥大便结，润肠通便法宜依。

【方解】本方能养血润燥，常用于治疗血虚津少引起的肠燥便秘症状。五脏六腑、肢体百骸都需要阴血的濡养，才能维持正常的功能活动。如果机体虚弱，津血亏损，不能下润大肠，传导艰难，就会出现大便燥结难解现象。治疗本证，当以滋养阴血，润肠通便为主。

本方中，生地黄甘凉濡润，滋阴润燥，当归养血活血，润肠通便，二药共为本方的君药。麻子仁、桃仁富含油脂，能润滑肠道，通导大便，特别适宜血虚阴亏者，是本方的臣药。积壳行气宽肠，促进肠道蠕动，为佐药。全方配伍，既能滋阴养短暂，又能行气调血，补行同为，共同达到养血滋阴、润肠通便的功效。

【辨证要点】临床应用时当以大便秘结，面色无华，头目眩晕，心悸，唇舌谈，脉细为辨证要点。

【方剂加减】本方可随症灵活加减。如果燥结较重，可加润燥滑肠的杏仁、柏子仁、郁李仁以加强作用；如果兼有阴虚内热的证象，可加清热生津类药物，如玄参、何首乌，知母等，如果兼有气虚，可加益气健牌的黄芪、党参等药物：如果有酸清夜张，吸气频作的症状，可加木香、陈皮、赭石理气和中。

【使用注意】本方只宜于阴血亏虚致肠燥便秘者，如果是气滞、热结、冷积而形成的便秘，则不宜使用本方。

【现代应用】现代临床多用本方治疗阴血亏虚所致的习惯性便秘、产后便秘、痔疮便秘等病证。

◇新加黄龙汤

【方剂出处】《温病条辨》。

【方剂组成】生地黄、玄参、麦冬各15克，海参2条，芒硝3克，生大黄10克，人参当归各5克，生甘草6克，姜汁6匙。

【用法用量】煎服。加八杯水，煮取三杯，药汁中加人参汁、姜汁兑服。

【方剂功效】滋阴益气，扶正祛邪，泻热通便。

【方剂主治】热结里实，气阴不足。症见大便秘结，精神疲乏，少气懒言，腹中胀满而硬，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。

【方歌】新加黄龙草硝黄，参归麦地玄海姜；滋阴养液补气血，正虚便秘此方良。

【方解】本方是主治热结里实，兼有气阴不足病证的方剂。本证属热结里实，气阴不足而致的大便秘结之证，虚实夹杂，单纯攻下会使正气不支，单纯扶正则实邪壅盛，不能祛除邪气。因此，治疗时本证时，应该攻补兼施，邪正兼顾。

本方中，大黄、芒硝泻热通便，急下燥热以存阴气，荡涤胃肠实热积滞，为本方的君药。人参、当归补益气血，扶正补虚，使泄下但又不伤正气，可攻积祛邪，为本方的臣药。生地、玄参、麦冬、海参甘寒质润，滋阴养液，滋润肠道，助通便，为本方佐药。甘草能益气和中，缓解芒硝和大黄寒凉峻猛的药性，以防伤正；姜汁可固护胃气，防止拒药不纳，并能通畅胃气。这两味为本方的使药。诸药配伍，泻热通便，滋阴益气，邪正兼顾，正气运行，大便自然可通。

【辨证要点】临床应用时，要以大便秘结，腹胀而硬，精神疲乏，少气懒言，口干咽燥，舌苔焦黄燥裂为辨证要点。

【方剂加减】临床应用可随症灵活加减。如果腹胀满非常严重，可加厚朴、莱菔子行气消胀；如果正气虚亏严重，可以去掉芒硝，减缓泄下的药力：如果没有海参，可不用，加重生地黄的用量。

【注意事项】本方寒凉滋润，是治疗热结里实病证的方剂。如果属冷积便秘，则不宜使得本方。

【现代应用】现代常和本方治疗治疗流行性脑脊髓膜炎、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、老年性肠梗阻等有上述证候者。

◇温脾汤

【方剂出处】《备急千全要方》。

【方剂组成】大黄12克，人参、附子、干姜、甘草各6克。

【用法用量】煎服。大黄后下。

【方剂功效】温补脾阳，攻下冷积。

【方剂主治】脾阳不足，冷积内停。症见大便秘结，腹痛，得温则快，手足不温，苔白脉沉弦，或久痢赤白。

【方歌】温脾附子与干姜，人参甘草及大黄，寒热并行兼补泻，温通冷积是良方。

【方解】本方是温阳通使。治阳虚冷积病证的代表方剂。本证是由于中集虚寒，运化无力、或过食生冷食物、积而不化。难阳不足而政。因肠中寒积。传导失常，从而形成来积艇轮。如果冷积不化。蓝温气血、就会表现为下有赤白。与便秘一同属于阳虚突疑之正。因此，虚寒是本，积滞是标，治疗本证，当以泻下冷积与温补牌阳同时使用。本方以四逆汤为基础，大黄苦寒，荡涤肠胃，能泻下攻积，药力较猛：附子性温热，温阳散寒，能制的大黄寒凉之性，让其免伤正气，但又不影响大黄的泻下作用。在大黄的作用下，附子能温通寒凝冷积而开闭结。大黄附子配伍，寒温并用，具有温下之功效，共为本方的君药。干姜同为温热之品，温中散寒，可助附子的药效，为本方的臣药。用虚必然会导致气虚，要助阳，先要益气。因此，本方选用人参和甘草二味药益气健脾，协助干姜、附子温补牌阳，以助运化，为本方的佐药。甘草又能调和药性，为本方的使药。诸药合用、既可温补脾阳，又能攻下冷积，驱散寒凝，除冷积，旺脾阳，可以使大便不通或久南得止。

【辨证要点】临床应用本方时，当以大便秘结，腹痛，得温则快，手足不温，苔白脉沉弦为辨证要点。

【方剂加减】本方可随症灵活加减。如果冷积较重，可加芒硝以助攻积；如果寒餐而腹痛厉害，可加木香、肉桂以温中行气止痛；如果兼有呕吐，可加降逆止呕的生姜、半夏、砂仁等药物；如果伴有血虚，可加当归养血和营；如果寒热夹杂，可加清热化浊的黄芩、黄连、金银花炭等药物；如果痢疾腹痛、里急后重，可加行气活血的木香、芍药、厚朴、槟榔等药物；如果腹痛，脐下绞结，可加芒硝、当归等药物。

【注意事项】本方治疗脾阳不足，冷积内停所致的病证，为温下之剂，里实热结、津伤便秘等证，同不适宜使用本方。

【现代应用】现代常用本方治疗脾阳不足，冷积内停所致的肠痈、肠粘连、慢性结肠炎、急性绞窄性肠梗阻、慢性菌痢、慢性肾炎后尿毒症等疾病。

◇麻子仁丸

【方剂出处】（伤寒论》。

【方剂组成】麻子仁30，厚朴（炙）、杏仁、芍药15克，积实（炙）10克、大黄20克。

【用法用量】以上六味共研为末，炼蜜为丸，每次服10克，每日1～2次。也可作汤剂服用，用量酌减。

【方剂功效】润肠泻热，行气通便。

【方剂主治】肠胃燥热，津液不布。症见大便秘结，小便数多，或痔疮便秘，或习惯性便秘，面赤口干，舌红苔黄，脉数。

【方歌】麻仁丸是仲景方，麻杏枳朴芍大黄，肠中燥热呈阴损，润肠通便效力强。

【方解】本方为润肠缓下的方剂，主治肠胃燥热，津液不布之证。本证属于燥热津亏而致的便秘证。“燥者濡之”“热者寒之”，燥热有余，治疗时泻其燥热；阴津不足，治疗时当滋液润肠。因此，本证宜寒下与滋润同时使用。

本方是由小承气汤加火麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成。麻子仁含有油脂，可润肠通便，本方重用，为君药。大黄苦寒沉降，具有泻热通便之功；杏仁能降气润肠，以助通便：芍药养阴泻热，能和里缓急，以上三味，共为本方的臣药。厚术能消除痞满，导滞通便，枳实具有行气的功效，两药同为佐药。诸药研磨成末，炼蜜为丸，加上蜂蜜具有甘缓之性，使药性得以缓和，而且蜂蜜有润肠通便，调和药性的作用，为本方使药。本方的泻下作用较为和缓，因此属于润下之剂。

【辨证要点】临床应用时当以大便秘结，小便数多，或痔疮便秘，或习惯性便秘，面赤口干，舌红苔黄，脉数等为辨证要点。

【方剂加减】临床使用本方可灵活加减。如果热结较重，可重用大黄，或者加入芒硝；如果津液耗伤严重，可加滋阴通便的玄参、地黄、麦冬等药；如果肠燥严重，可加润肠通便的瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁等药物；如果痔疮便血，可加榆、槐米以清肠止血。本方如果用于治疗小儿蛔虫性肠梗阻者，可加入驱蛔药物如乌梅、苦楝根皮、槟榔等。

【注意事项】本方虽然药性较为缓和，属润下剂，但仍然具有攻下作用，因此老人、体虚者、产妇而又无邪热者，要慎用本方。

【现代应用】现代临床常用本方治疗肠胃燥热、津液不足引起的习惯性便秘、痔疮便秘、肛肠疾患术后的大便干结等病证。

◇增液承气汤

【方剂出处】《温病条辨》。

【方剂组成】玄参30克，生地黄、麦冬各24克，大黄10克，芒硝5克。

【用法用量】煎服，芒硝溶服，分3次服用，先服1杯，不下则再服。

【方剂功效】滋阴增液，泻热通便。

【方剂主治】阳明温病，热结阴亏证。症见便秘燥屎，脘腹胀满，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数。

【方歌】增液承气用地黄，玄麦硝黄合成方，热盛津伤肠燥结，增水行舟效力强。

【方解】本方用于治疗热结阴亏所致的便秘证。本证是因热结胃肠，津液受灼，或者机体本身阴液亏损又患温病，使阴液耗伤过重而致。治疗本证，仅单纯泻下的方剂效果不好，当以滋阴增液，补充受损阴津，再辅以泻热通便为主。

本方中玄参清热养阴，生地黄滋阴润燥，冬养阴生津，三药合用，组成增液汤，为本方的君药。再配以大黄、芒硝，软坚化燥，泻热通便，增阴液，祛邪热，为本方臣药。全方滋阴与泻下相伍，滋阴为主，泻下为辅，既不伤正，又能滋阴助邪，对于治疗热结阴亏的阴虚便秘有较好的疗效。

【辨证要点】临床应用以便秘燥屎，脘腹胀满，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数为辨证要点。

【方剂加减】在使用本方过程中，可灵活加减。如果燥结非常严重，可加大芒硝的量，以加强润燥通便的药效；如果腹胀痞满，可加行气消胀的枳实、厚朴等药。

【注意事项】本方主要用于治疗于热结阴亏的便秘，如果热结过重，纯属实热结滞，则不宜用本方。

【现代应用】现代临床常用本方治疗热结阴亏抽致的痔疮便秘、习惯性便秘等疾病。

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