一般性的心理治疗
在选用心理治疗前,治疗医师应详细了解和分析病史,包括患者的个性、生活事件、社会关系和行为表现等。开始1～3次心理治疗应以解决问题和制订治疗性协议,明确医生与患者在治疗中的责任。医生同患者的第一次接触既是诊断的开始,又是治疗的开始,医生与患者的每一次接触都具有广义的心理治疗意义,对待患者,医生要坚持以“心理治疗性基础态度”。其中耐心、理解、肯定及信心很重要。对于患者诉说的痛苦(抑郁体验),沉默地认可,往往比简单的安慰更有利,对患者的抱怨、诉苦,医生应始终耐心倾听病人的诉说,态度要认真严肃,对于有自杀倾向的病人,医生在谈话时要毫不回避地、公开谈论这一问题。单靠限制性措施来阻止自杀并不是行之有效的,而医生与病人之间的沟通对于预防自杀往往很重要,具体的建议方法如下:
(1) 疏导与渲泄:患者在寻求心理治疗前的处境是无人理解、无处诉说的,因此医生要关心、富有同情心、安静地倾听,使病人清楚他的痛苦已被人们作为现实接受了;
(2) 在与患者交谈中要避免矛盾性及可引起患者误解的表述;
(3) 不因治疗困难而失去信心,要以足够的耐心,坚韧地带领病人渡过发病期;
(4)接受现实,积极行动:森田疗法将“顺其自然,为所当为”视为一种生活的态度,通过积极的行动,去获得成功和喜悦;
(5) 健全人格与完善自我:精神分析理论认为抑郁症的产生是缺乏基本的安全感,将挫折转化为针对自己的愤怒,因而颓丧、抑郁。所以让病人了解自己心理动态与病情,洞察自己对困难的反应模式来促进人格的成长。
(6) 社会支持:社会支持、家人、朋友、同学的精神支持,可以改变患者不良认知和提高其适应能力,有助于改善人际关系。家庭治疗是十分重要的、急性的或持续时间较长的抑郁症会给家庭生活带来影响,家属对患者的反应会直接影响到预后的效果。医生应首先让家属了解到疾病的症状特点、病程及治疗情况。对患者的症状必须认同,并需要理解、耐心和正规治疗。疾病是有自身规律的,试图通过改变环境来提高情绪是不可行的,这样只会使病情加重。
随着医学模式的转变及人们对健康需求的提高,抑郁症患者更需要特殊的关怀、照顾和护理。要坚持“以人为本,全心照顾”,不断提高抑郁症患者的生活质量,确保患者康复。实践证明,普及抑郁症的基本知识及相关的心理卫生常识宣传,使患者能及时识别抑郁症,而及时得到正规治疗,调动发挥各种社会资源,通过各种有效地途径和方法,预防抑郁症的复发,是家庭、社会防治的重点。
2 认知行为治疗
根据Beck 的观点,抑郁症病人往往存在一定形式的认知偏见,而这种偏见与抑郁发作密切相关,并阻碍着病人的康复。目前观点认为抑郁症患者存在功能失调性认知是在童年的生活经验中形成的,通常无明确表达,不为意识所察觉,具有相当的稳定性,它既是抑郁症的一种特征症状,也是人格的一部分,在一定程度上支配着人们的情感和行为。认知治疗的作用就是改变病人的认知偏见,主要方法就是医生和病人一道来找出和矫正导致抑郁症状产生的“功能失调性信念”。近年来,临床上往往将认知和行为治疗合并起来应用,称之认知行为治疗。认知行为治疗仅适用于急性期过后的患者或轻性抑郁症患者,尤其是针对病情缓解阶段出现的问题,对否定性认知要逐一确定。反推论,辨证地,由浅入深的进行。同时增强肯定性认知,在方法学上,要借鉴行为治疗与直接教育的经验,在内容上含有精神动力学要素,医生要帮助患者辨认他们的负性思维和逻辑错误,让患者用实践检验自己的认知假设,用改变行为来改变认知,用理性的信念代替非理性的信念,重建健康的认知结构,使患者能客观的对待自己,预测未来。高勇等人曾有研究,采用一些基本的认知行为治疗的原理,配合药物治疗取得了比较满意的结果。他们建议在抑郁症的治疗过程中配合采用认知心理治疗,可会很好的起到预防复发且疗效持久的目的。另有研究报道，认知治疗的疗效对复发的预防可能更好,其复发率为20 %～40 % ,而药物治疗的复发率为60 %～75 %。
3 支持性心理治疗
支持性心理治疗,又称支持疗法,是指在执行医护过程中,医护人员对病人的心理状态合理的采用劝导、鼓励、同情、安慰、支持以及理解和保证等方法。来帮助病人认识问题,其目的是消除病人的不良情绪,使其处于接受治疗的最佳心理状态,从而保证治疗的顺利进行,使疾病早日康复,其主要形式包括:
(1) 建立良好的医患关系,促使病人变被动为主动,增进防治效果;
(2) 运用医学治疗原则,要求病人履行病人角色的义务,接受医生的合理建议和指导;
(3) 医护人员要视病人如亲人,针对病人的依赖心理,自觉或不自觉的扮演父母的角色;
(4) 要使用人际沟通的技巧劝说病人保持良好的心境,有健康的生活方式,树立战胜疾病的信心。操作方法应具体;
(5) 医务人员对病人的各种躯体不适,应进行生物学解释,提高病人对健康的自护能力;
(6) 医护人员查房后分析和讨论病情应对患者有所回避,以免加重病人的心理负担。
4 人际心理治疗
人际心理治疗主要用于治疗成人抑郁症急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交问题。抑郁症病人常见的人际问题包括四方面:不正常的悲伤反应、人际冲突、角色转变困难和人际交往缺乏。因此,给予病人实施正确的人际心理治疗,可以达到缓解抑郁症状,解决病人人际关系的问题。其主要技术包括:
(1) 采用直接或间接询问的技术,使病人面对和正视问题;
(2) 情感的鼓励;
(3) 确认靶症状, 澄清角色、沟通与分析、解释与释义;
(4) 治疗性医患关系的应用;
(5) 行为矫正治疗。
治疗的特点包括:
(1) 重点是目前困难的处理,而不是解决过去的问题;
(2) 治疗的目标是识别与治疗原发抑郁症和抑郁发作伴发的继发症状;
(3) 治疗技术包括确认靶症状,澄清角色与修正沟通模式。
虽然目前对人际心理治疗的应用和研究没有认知治疗那样广泛,但一些临床对照研究已经报道了它的疗效在治疗急性抑郁发作方面与药物治疗相似,如果作为维持治疗的话,它具有长期预防复发的作用。
5 心理音乐治疗
心理音乐治疗是现代医学模式转移过程中,医学、心理学、社会学、物理学、美学等学科交叉结合形成的一种新型治疗方法。中枢神经系统中的大脑边缘系统和脑干网状结构[9 ],对人体内脏及躯体功能起主要调节作用,音乐对这些神经结构能产生直接或间接影响,美好的音乐能促使人的感情得以宣泄,情感得以抒发,促进血液循环,增强胃肠蠕动及消化腺体分泌,加强新陈代谢活动及提高免疫抗病能力,从而消除郁闷情绪,心绪安定,胸襟开阔,益于身体健康。(1)治疗方式[10] :依靠听觉器官感受音乐,领悟音乐所产生的各种效应,达到心理上产生的自我调整作用,是该疗法的重点,其包括被动感觉式和主动感觉式两种。
疗程与方法:音乐心理治疗每疗程为:每日1 次,每次20 分钟,7～14 次为1 个疗程,间隔7 天再进行下1 个疗程。每例病人均给予2个疗程,在每个疗程内应辅加集体性心理保健及音乐艺术讲座,特殊病例应另加个别心理治疗。
(3) 音乐编组及适用范围:
①A组乐曲雄壮有力,多用于重型抑郁症;②B 组乐曲紧张而平稳,多用于轻型抑郁症;③C组乐曲舒展平衡而松散较慢,有镇静,解除抑郁及催眠作用,多用于治疗神经衰弱,情感脆弱伴抑郁情绪者。
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