avR导联鉴别诊断宽QRS波心动过速的新法则

    对宽QRS波心动过速患者作出准确快速的诊断仍然是重要的临床问题。 我们最近提出一种新的简化四步判断分层决策法则，区分由室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）引起的有规律的单形性宽QRS波。

宽QRS波心动过速是指频率≥100/min、QRS时间≥120 ms的心动过速。以下arR导联标准只用于对单形性宽QRS波心动过速进行分析：（1）起始为R波，（2）起始r或q波宽度>40 ms, (3)、以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹（图1），和（4）通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40 ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或终末40 ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值（图2）。因为心电图为三导同步记录，因此，将同步记录的三个增压肢体导联(aVR, aVL, aVF)中心室除极的最先和最后点确定为QRS波的起点和终点。

我们设定，当aVR导联上出现起始主导R波（如R或 RS ）、或起始r波或q波>40 ms, 或以负向为主的QRS波负向起始下降支上出现切迹时，诊断为VT。我们也设定，vi/vt >1诊断SVT ，而 vi/vt ≤1 诊断VT。新aVR法则中的四个诊断标准归纳成一逐步的、分层判断图表（图3）。

当符合新法则前3个标准中的任何一个标准时，即可诊断VT，终止分析。在最后一步，当vi/vt ≤1时诊断VT，而vi/vt>1时诊断SVT。当第一步阳性（aVR导联起始R波）时，诊断准确率为98.6%，第二，第三和第四个标准的诊断准确率分别为87.8%, 86.4%,和89.3%。

 

 

图1.来自于室速和室上速患者宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例。每一QRS波左侧为标注 ，左图为VT图例，右图为SVT图例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型。

 

 

图2. 宽QRS波室上速典型实例，aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对值总和用作vi 和vt值。aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点。所选的QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记。QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记。在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt >1，诊断为SVT。

 

 

图3. 新的aVR法则。SVT = supraventricular tachycardia; VT = ventricular tachycardia.