亚胺培南 万古霉素都无效的肺炎，最后只用了它就搞定了？！

社区获得性肺炎（CAP）是一种社区发生的急性感染病。重症社区获得性肺炎（SCAP）占住院CAP约5%~10%。SCAP患者最常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌；其次为肠杆菌属、金黄色葡萄球菌、假单胞菌属，需要插管的SCAP患者，铜绿假单胞菌也是重要的病原体。

SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。许多国家制定了SCAP的诊治指南，不同指南对患者分层标准及治疗药物不同，但总原则不变，即：覆盖解释患者病变特征和当地流行致病菌以及抗生素耐药性的最可能的所有致病菌。

病例回顾

55 岁男性，既往体健，因发热咳嗽 3 天入院。

患者 3 天前发热，热峰 40 ℃，伴干咳、胸闷、乏力与反应迟钝、小便失禁。

查体：体温 36.0 ℃，血压 105/56 mmHg，R 35 次/分，指脉氧 92%（面罩无创通气中，氧浓度 60%），嗜睡，呼之能应，两肺湿罗音，心率 90 次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿。

实验室检查：

• 血常规：WBC 4.05 × 10⁹/L，N% 85.4%，淋巴细胞计数 0.38 ×10⁹/L，CRP > 220 mg/L，PCT 14.99 ng/mL ；

• 血生化：AST 283 U/L，ALT 91 U/L，LDH > 2150 U/L，BUN 15 mmol/L ，Cr 295 μmol/L，Na⁺132.7 mmol/L；

• 血气分析：PH 7.37，PaO₂66 mmHg（FiO2 60%），PaCO₂56 mmHg；

• 新冠核酸检测（-）、流感检测（-）；

• 胸部 CT：示左肺上叶与右肺中叶炎症。

诊断：重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭。

后因氧合持续恶化，急诊气管插管机械通气后收入呼吸科。

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当时值班医生分析认为重症社区获得性肺炎（SCAP）病情危重，死亡率高，用碳青霉烯类联合万古霉素 / 利奈唑胺，「王牌 + 王牌」组合重拳猛击，广谱覆盖耐药革兰阴性菌与耐药革兰阳性菌（包括 MRSA），大包围合情合理，所以选择了亚胺培南 / 西司他丁 + 万古霉素经验性抗菌治疗。

问：以上方案是否合理？答：不合理

1. 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐

（1）无基础疾病青壮年的重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物（阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等）、三代头孢菌素（静脉：头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等；口服：头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟酯等）、头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗；

（2）老年人或有基础病的重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类，或联合呼吸喹诺酮类；

（3）年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。进一步评估产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）菌感染风险。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等；

（4）有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP，推荐有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南等），有抗假单胞菌活性的喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合喹诺酮类或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素等），有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合。

此患者属于无基础疾病的青壮年，指南未推荐亚胺培南 / 西司他丁，也没有推荐万古霉素或利奈唑胺等抗 MRSA 药物。

此患者入院初始予经验性的亚胺培南/ 西司他丁 + 万古霉素抗菌治疗，但是仍持续高热，氧合情况无好转，第 5 天肺泡灌洗液报嗜肺军团菌检出，病原学诊断：军团菌肺炎，遂切换为阿奇霉素抗菌治疗，患者病情好转，体温渐正常，最终脱机拔管，顺利出院。

2.《2019年美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南》推荐

（1）无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌感染危险的重症CAP患者，推荐β-内酰胺类（氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢洛林）联合口服大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）。

（2）有MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的成人CAP患者，选择抗MRSA药物（万古霉素、利奈唑胺），抗铜绿假单胞菌药物（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南）。

目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。

碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产ESBL肠杆菌科细菌有很强抗菌活性。

近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌感染发病率呈急速上升趋势，特别是碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐药大肠埃希菌、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌、和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌，因其具有高度耐药性和快速传播能力，给临床诊治及感染防控带来了极大的挑战。

3.《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证

多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致血流感染、下呼吸道感染等。

BMJ（2021）杂志发表的一篇综述《Management of pneumonia in critically ill patients》表明，与非大环内酯类药物相比，β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物能显著改善重症CAP患者预后。与氟喹诺酮类药物相比，β-内酰胺类和大环内酯类药物联合治疗的重症肺炎患者14天和30天的死亡率更低。联合治疗的优点是能够覆盖非典型病原体，并从大环内酯类的免疫调节作用中获得潜在好处，以减轻细菌毒力因子和过度的全身炎症反应。

CAP经验性抗感染治疗必须基于临床微生物思维，避免过度使用抗菌药物，不必将抗菌药物用到极致，适时考虑特殊病原体感染或非感染性肺疾病。

总之，对于重症CAP患者，最初的治疗是大环内酯类或氟喹诺酮类药物与β-内酰胺类药物的联合治疗。β-内酰胺类药物的选择是基于假单胞菌风险因素的存在，对MRSA的额外覆盖也是基于特定风险因素的存在而决定。根据IDSA/ATS指南的建议，只有当患者存在MRSA的危险因素（先前的MRSA呼吸道隔离、最近90天住院和过去90天使用非肠道抗生素，以及当地确认的MRSA的危险因素）时，才应对MRSA进行抗菌治疗，如万古霉素或利奈唑胺。

参考文献：

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[2]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279.

[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）[J].chrome-extension://ibllepbpahcoppkjjllbabhnigcbffpi/http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/09/20150928170007470.pdf.

[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识[J]. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=95f65ca473b44746b24590e94468b8ff.

[5]郑旭婷,陈佰义.社区获得性肺炎经验性抗感染治疗的临床微生物思维[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(06):588-591.

[6]C Cillóniz, Torres A ,  Niederman M S . Management of pneumonia in critically ill patients[J]. BMJ (Clinical research ed.), 375:e065871.

[7]黄丹,徐中良.2016—2020年医院碳青霉烯类抗菌药物与常见碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌调查分析[J].临床合理用药杂志,2022,15(14):40-43.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2022.14.012.

撰写 | 关0027

编辑 | 爱磕cp的年糕