机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。下面就俯卧位通气实施进行简要介绍：
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内外多种因素(如肺炎、脓毒症、严重创伤、吸入)引起的一种复杂的临床疾病。在这些损伤因素的作用下，肺部和全身炎症反应失控，导致肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生改变、毛细血管通透性增加，从而使大量液体渗出至肺泡和肺泡间质内发生肺水肿。
机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。
（俯卧位通气临床研究提示治疗益处）
1．促进塌陷肺泡复张
ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。
俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。
（仰卧位 vs 俯卧位）
同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
（病理生理示意图）
2．改善通气血流比
俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。
3．改善呼吸系统顺应性
俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更'均一'，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
4．利于痰液引流
机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
5．俯卧位通气对循环系统影响
俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。
（1）符合ARDS诊断标准(柏林标准)：
PaO2/FiO2≤150mmHg(PEEP≥5 cmH2O，FiO2≥0.6)。
（2）ARDS诊断早期：≤48 h。
Patients with severe ARDS (PaO2/FiO2 < 150 mm Hg)， Early inthe course (ideally within 48 h)；
Best outcomes reported when prone positioning is used in combination with both low tidal volume ventilation (6 cc/kg) and neuromuscular blockade.
2．考虑是否有禁忌症：
（1）绝对禁忌证：
a、尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；
b、未缓解的颅内压升高；
c、严重的烧伤。
（2）相对禁忌证：
a、腹部手术后；
b、腹腔高压；
c、孕妇；
d、头面部损伤；
e、血流动力学不稳定；
f、气管切开。
3．操作前准备工作是否已准备就绪？
（1）考虑在存在胸管引流的情况下行俯卧位通气的可能产生的副作用。
（2）在可能的情况下，向患者或者家属解释俯卧位通气实施的过程。
（3）从最近的胸腔X 光片确认气管内插管的尖端位于隆突上2至4厘米。
（4）检查并确认气管内插管和所有中心导管和大口径外周导管牢固固定。
（5）考虑患者的头部，颈部和肩带在俯卧位后如何更容易支撑。
（6）停止鼻饲，确认胃已经完全清空，夹闭胃管。
（7）准备气道吸引装置，防止大量气道分泌物突然干扰通气。
（8）决定向左翻还是向右翻。
（9）准备好所有静脉输液管和其它俯卧位后与病人相连的管道。
a. 确认管道长度够长
b. 将所有引流袋放在床的另一边
c. 将胸管管道放在两腿之间
d. 将静脉导管放在患者头侧，在床的另一边。
（10）操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5位，分别为头侧1位，身体两侧各2位。确定翻身方向。
4．操作过程如何实施？
（1）位置与分工
第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令
第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管
第三人位于左侧床尾，负责尿管、及该侧管道
第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道
第五人位于右侧床尾，负责其他
第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕或啫喱垫。
（2）将FiO 增加到100%，并记录通气模式，潮气量，分钟通气，以及峰值和平台气道压力。
（3）将患者拉到距离任何侧卧位置最远的床边缘时翻身。
（4）在床的侧边放置一张新的垫单，患者在这个侧面时将面对褥位。留下大部分的垫单悬垂。
（5）将患者侧卧位，活动不自由的那只手臂轻轻垫在胸部下，翻身过程中将活动自由的那只手臂竖起举过患者头部。也可以用抬举的方式翻身。
（6）移除心电图导联和贴片。如有必要，吸干净气道，口腔和鼻腔。
（7）继续翻转至俯卧位。
（8）借助新的垫单将患者移到床的中心位置。
（9）如果患者在标准的病床上，将他/她的脸朝向呼吸机。保证气道不扭曲并且在翻身过程中没有偏移。如果必要进行吸痰。
（10）适当地支撑面和肩部，以避免支撑衬垫与眼眶或眼睛接触。
（11）适当摆放手臂，使患者舒适。如果患者无法沟通，请避免任何类型可能导致臂丛神经损伤的臂伸展。
（12）胸部听诊检查气管插管正确位置。重新评估潮气量和分钟通气量。
（13）调整所有管路并重新确定连接好和功能正常。
（14）重新将心电图电极片和线贴在患者背部。
（15）将患者倾斜到垂头仰卧位。轻微，间歇性侧向重定位（调整20至30°），应至少每两小时改变一次。
（16）记录每次换班时进行的彻底皮肤评估，特别是检查承重部位，腹侧表面。
5．如何评估俯卧位通气效果？
（1）肺部CT最能准确评估俯卧位通气的效果，但床旁CT难以实现。
（2）PaO2/FiO2升高≥20%提示俯卧位通气反应性好，60%～80%患者俯卧位通气反应性好。反应性好的患者大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h之内，仅少数患者俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善。
（3）俯卧位通气可改善通气，减少死腔通气量，因此PaCO2下降也提示俯卧位通气有效。
6．俯卧位通气时间？
俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间至少每天16h以上。
Successful trials use at least 16 hours of daily proning Long prone positioning sessions likely avoid derecruitment.
7．俯卧位通气的停止指征？
(1) 恢复仰卧位后PaO2/FiO2>150 mmHg(PEEP<10cmH2O，FiO2<0.6)；
(2)心脏骤停；
(3)严重的血流动力学不稳定；
(4)恶性心律失常；
(5)可疑的气管导管移位；
(6) 俯卧位通气4 h后指脉氧未改善。
In PROSEVA, prone positioning was stopped when PaO2/FiO2 remained > 150 mm Hg 4 h after supinating(with PEEP < 10 cm H2O and FiO2 < 0.6);
Optimal strategy is unclear: consider continuing prone positioning until clear improvement in gas exchange, mechanics, and overall clinical course.
8、有哪些注意事项？
（1）严密监测生命体征(心率、心律、血压、呼吸、指 脉氧)；
（2）俯卧位30min、4h及恢复仰卧位前复查血气分析；
（3）生命体征不平稳及动脉血气恶化立即恢复仰卧位；
（4）双臂可置于头两侧或躯体两侧，每2 h替换一次；面部偏向左侧或右侧，每2 h更换一次；避免气管导管脱落，防止压疮。
9、俯卧位通气的并发症及处理？
（1）俯卧位通气的并发症：
a、一过性氧合下降；
b、一过性血压下降；
c、气管导管堵塞或脱出；
d、导管脱出；
e、压疮；
f、呕吐；
g、镇静剂使用过量；
h、肾血管收缩。
（2）并发症处理：最常见并发症为气管导管堵塞或脱出，气管导管堵塞或脱出、导管脱出和压疮的发生与操作过程及护理有关，可通过熟练地操作及精细地护理避免。因此，行俯卧位通气应该是一个熟练的团队共同协作，尽量避免并发症的发生。
10、图表小结
俯卧位通气适应症、禁忌症、操作流程、时间、并发症、停止时机
二、俯卧位通气治疗ARDS标准及注意事项
参考文献：
Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A.Treatmentof ARDS With Prone Positioning. Chest. 2017Jan;151(1):215-224.
Mitchell DA, Seckel MA.AcuteRespiratory Distress Syndrome and Prone Positioning. AACN Adv Crit Care. 2018 Winter;29(4):415-425.
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