本综述旨在讨论急性胰腺炎(AP)营养的最新进展，包括口服再喂养、营养治疗以及肠道微生物的影响。
一、介绍
急性胰腺炎(AP)是最常见的需要住院治疗的急性胃肠道疾病。AP的常见原因包括胆结石和酗酒，而不太常见的病因包括药物诱导的胰腺损伤、内镜逆行胰胆管造影术、高钙血症、高甘油三酯血症、自身免疫性疾病、遗传和创伤。大多数患者会轻微的自限性病程，而多达20%的患者可能发展为重症急性胰腺炎(SAP)。SAP的特点是高度分解代谢，因此，最佳的营养治疗是管理的基石之一。另一方面，先前存在的病态肥胖已被证明与AP的不良临床结局有关。本综述的目的是讨论有关AP营养的各个方面的最新文献。
二、既往肥胖和代谢性疾病是急性胰腺炎的危险因素
肥胖在世界范围内已经达到了令人震惊的流行水平，这是一个重大的健康隐患，因为它极大地增加了患2型糖尿病和脂肪肝等疾病的风险。代谢综合征的定义是至少存在以下三种情况：肥胖(体重指数≥30 kg/m2)，甘油三酯升高(≥150 mg/dL)，高密度脂蛋白(HDL；男性≤40mg/dL，女性≤50 mg/dL)，血压升高(收缩压≥130和/或舒张压≥85 mmHg)和空腹血糖升高(≥100 mg/dL)。
肥胖和代谢综合征都是AP的危险因素。较高的BMI和腰围与AP风险增加相关。最近一项包括10项前瞻性研究的系统回顾得出结论，体重指数为35 kg/m2的AP患者的相对风险(RR)比体重指数为22 kg/m2的患者高58%，腰围为110 cm的患者的RR比69 cm的患者增加了4倍。同样，糖尿病和急性胰腺炎之间的关系在荟萃分析中进行了评估，该分析包括8项队列研究。比较糖尿病患者和非糖尿病患者，急性胰腺炎的相对危险度(95%CI)为1.74，这表明糖尿病患者患急性胰腺炎的风险增加。
最近的一项研究基于美国全国再入院数据库(2010-2014)的数据，重点关注住院死亡率、重症急性胰腺炎(SAP)和30天再入院作为主要结果。倾向评分加权分析用于比较有无代谢综合征的AP受试者，并根据III级肥胖状况(BMI≥40 kg/m2)进一步分层。结果，III类肥胖似乎是与AP伴代谢综合征患者不良临床结局相关的主要因素。
三、轻、中度急性胰腺炎患者的再喂养治疗
先前的随机对照试验(RCT)表明，轻、中度AP患者可以耐受早期口服喂养，与传统口服喂养相比，这种策略与较短的住院时间有关。此外，其中一项试验显示，口服食物摄入是安全和耐受性良好的，与血清脂肪酶的病程和正常化无关。只有16.3%的轻中度AP患者有口服喂养不耐受的记录。因此，欧洲肠外和肠内营养学会(ESPEN)建议，对于预测为轻度AP患者，只要临床耐受就可以提供低脂饮食的口服喂养，与血清脂肪酶浓度无关。
四、急性胰腺炎的营养治疗类型
对于因症状持续、肠梗阻或SAP而不能在最初48-72小时内耐受口服喂养的患者，应进行营养治疗。在一项对12项随机对照试验(RCT)的技术回顾中，对不同严重程度的AP患者进行了肠内(EN)和肠外营养(PN)的比较，结果显示，当应用EN时，多器官衰竭的发生率(OR 0.41，95%CI为0.27，0.63)降低了两倍多，感染性胰周坏死的发生率降低了近四倍(OR为0.28，95%CI为0.15，0.51)。肠内营养被认为可以保护肠道粘膜的完整性、刺激肠道运动、防止细菌过度生长、增加内脏血流量。因此，美国胃肠病学会和ESPEN都建议AP患者和不能口服喂养的患者，EN应优先于PN。PN仅应保留给不能长期耐受EN的患者，当不能放置鼻胃(NG)或鼻空肠(NJ)管时，或仅靠EN不能满足最低热量需求的患者。
关于时机，先前的系统评价表明，早期喂养(入院后48小时内)与住院时间缩短和潜在的较低感染并发症有关，而多器官衰竭、胰腺坏死和死亡率与延迟喂养相比没有差别。随后，ESPEN建议，如果出现口服喂养不耐受的情况，肠内营养应该在入院后24-72小时内及早开始。
关于饮食的类型，以前的数据，包括两项荟萃分析，不支持使用关于耐受性、感染率和死亡率的特定饮食。因此，推荐肠内营养采用标准聚合饮食。最近一项包括49名需要肠内营养的重症急性胰腺炎患者的随机对照试验显示，添加可溶性膳食纤维可以减少达到能量目标的时间，并通过减少腹胀和腹泻来提高耐受性。
五、肠内营养的最佳途径
尽管对于AP患者，EN明显优于PN，但在NG和NJ路线之间的选择缺乏令人信服的证据。虽然NJ途径用于肠内营养可以降低吸入风险，减轻胰腺刺激和AP的恶化，但NG管的插入很容易，可以放在患者的床边。相反，NJ管插入需要内窥镜和/或透视引导或特定设备，而这些设备目前并不广泛可用。先前发表的系统性综述，包括3项小型随机对照试验，得出的结论是，NG和NJ的EN途径在死亡率、感染并发症、住院时间、气管吸引、疼痛加剧或能量平衡方面没有差别。因此，Espen建议通过NG管进行初始EN输送，如果不耐受，最好选择NJ途径。最近发表了一篇系统性综述，包括上述3项随机对照试验和另外两项仅以抽象形式提供的随机对照试验，共有220名SAP患者参加。证实以前发表的数据，在死亡率、器官衰竭、感染率、成功率和与手术相关的并发症、是否需要手术干预、是否需要NP、与肠内营养相关的并发症和疼痛加剧方面没有差异。然而，纳入随机对照试验的患者数量较少，并且使用不同的标准来定义SAP，因此无法得出可靠的结论，因此存在潜在的偏差。
此外，对于需要内镜引流(通过胃壁或十二指肠壁引流)的AP患者的营养治疗，仍有许多悬而未决的问题。在内窥镜引流时，许多因素可能会影响使用NG、NJ，甚至是胃-空肠管的决定。AP相关炎症引起的胃出口综合征妨碍了胃喂养，可能需要空肠喂养并伴有胃管引流。最后，在SAP情况下需要长期肠内营养的患者，何时插入经皮通路以及选择何种通路(经皮内镜胃造口术(PEG)、直接经皮内镜空肠造口术(DPEJ)或PEG和空肠延长术(PEGJ))的问题仍未得到回答。
六、急性胰腺炎后胰腺外分泌功能不全
已有研究表明，在AP首次发作后，有一部分患者出现胰腺外分泌功能不全(PEI)。不同的决定因素包括AP的严重程度(坏死和SAP的存在)、AP首次发作后的随访时间和PEI的诊断方法。体重减轻在AP后并不少见，可以被认为是PEI的替代标志。一项前瞻性研究通过问卷对186名AP患者进行了12个月的随访，结果显示24%的患者报告体重下降>10%。体重减轻的风险随基线BMI、既往患有糖尿病和严重急性胰腺炎的增加而增加(P<0.01)。此外，在12个月的随访中，AP的严重程度被确认为体重减轻>10%的唯一显著独立预测因子。目前，一项前瞻性、观察性、多中心队列研究正在进行中，以估计AP后PEI的发生率，确定决定AP后PEI发展的因素，并评估AP后PEI对营养状况和生活质量的影响。随访评估包括粪便弹性蛋白酶-1剂量、问卷调查和血液检测，以评估维生素缺乏和营养指标。
七、肠道微生物菌群与急性胰腺炎
AP患者遇到的全身性炎症反应综合征(SIRS)可导致血容量减少和微循环障碍，继而出现器官衰竭，如肾、肺和循环衰竭，以及肠粘膜缺血。特别是，后者是内脏血管收缩所致，可导致肠道屏障的完整性紊乱和肠道细菌移位。研究表明，大约60%的AP患者存在肠屏障功能障碍。由于前述肠道屏障功能障碍，来自小肠的细菌可能会加重AP的严重性和SIRS，并可能导致坏死物的感染，从而导致发病率和死亡率的增加。这一概念是引入益生菌预防重症急性胰腺炎患者坏死感染的基础，但不幸的是，到目前为止还没有明确的益处。
最近几项微生物群研究的数据已经开始阐明微生物菌群在胰腺疾病中的作用，包括急性胰腺炎。最近的一项动物研究评估了西方饮食对微生物菌群分析、细菌传播和死亡率的影响。C57BL/6小鼠分别以标准饲料和西式饲料喂养4周，然后制作牛磺胆酸盐诱导的坏死性胰腺炎模型。比较健康小鼠粪便微生物菌群移植(FMT)、革兰氏阴性菌抗生素去污、口服或全身应用丁酸盐对坏死性胰腺炎的预防作用。有趣的是，在喂食西方饮食的小鼠中，死亡率、全身炎症和细菌传播增加，其肠道微生物菌群的特征是多样性丧失，大肠杆菌大量繁殖，以及丁酸盐耗竭特征的改变。这一观察提供了证据，证明饮食及其与肠道微生物的相互作用可以对急性坏死性胰腺炎的病程和结局产生深远的影响。
关于所采用的预防方法，抗生素去污染降低了死亡率，但增加了革兰氏阳性细菌的传播。口服和全身补充丁酸盐均可降低死亡率、细菌传播，并逆转微生物菌菌群改变。矛盾的是，使用FMT会增加死亡率和细菌传播。作者还对35名预测SAP患者的粪便样本进行了分析，并与15名健康受试者进行了对比。他们观察到，与健康受试者相比，变形杆菌增多，丁酸盐产生减少，因此，补充丁酸盐可能具有预防重症急性胰腺炎患者胰腺坏死感染的治疗潜力。
结论
营养管理是AP患者管理的基石。轻度急性胰腺炎的早期再喂养与较短的住院时间、较低的费用和较少的并发症有关。如果需要营养治疗，肠内营养是首选，因为它被认为可以促进受损肠道屏障的完整性，降低肠道通透性，防止肠道微生物菌群移位，从而改善AP相关的SIRS、多器官衰竭和感染。EN可以通过胃或空肠途径给药，但关于给药部位的选择仍缺乏强有力的证据。最后，初步的动物研究对肠道微生物菌群的改善和其预防坏死感染的潜在治疗应用提供了方向。
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