摘要
长新冠（Long COVID-19）是一个用于描述COVID-19感染后持续症状的术语，与其他病毒后综合征的病程相似。长新冠的神经精神症状可能会持续存在，并会影响生活质量和功能。在慢性病的生物心理社会框架内，康复专业人员可以解决长新冠神经精神后遗症。然而，当前的实践模型并非旨在解决患有长新冠的成年人并发的精神和认知症状。因此，我们提出了长新冠的生物心理社会框架，并根据当前病毒后慢性病文献中的证据提供了治疗策略。这些建议将指导康复专业人员识别长新冠中可以作为干预目标的常见神经精神症状，并通过综合干预解决这些症状，同时考虑到长新冠症状的生物心理社会表现。
关键词：认知行为疗法；认知康复；认知矫正；疲劳；长新冠；疼痛；康复
引言
SARS-CoV-2感染后一系列长期的血管、肺、肌肉骨骼、感觉和/或神经系统症状在国际疾病分类第10版中被指定为“COVID-19后综合征”[1]，通常也称为作为“SARS-CoV-2急性后遗症”（PASC）或“长新冠”等术语[2-4]。尽管长新冠描述了一系列不同的临床表现，但本评论的范围将集中在神经精神症状上。长新冠与其他病毒感染后综合征具有相似的表现和病程[5]。迄今为止，感染COVID-19的人数惊人，估计有13%-33%的人正在经历长期的COVID-19[2,6]。此外，黑人、土著、拉丁裔和其他受到COVID-19不成比例影响的边缘化群体可能特别容易受到慢性后遗症的影响，这种后遗症因持续的医疗保健不平等而加剧[7]。长期COVID症状是弥漫性的，并导致受影响患者的残疾和生活质量下降[8]。尽管有新出现的文献描述经历过严重感染的个人的长期康复过程，并为长新冠的不同方面提供建议[9-12]，其身体、心理和认知问题早期康复措施有益于患者恢复。
在本文中，长新冠的神经精神后遗症在生物心理社会模型（图1）的框架内进行了语境化，以包括躯体、认知和情绪症状的复杂相互作用[13,14]。此外，我们研究了长新冠与其他病毒后感染和慢性疾病之间的相似之处，以为神经精神症状的多学科、循证管理提供理论框架。我们建议治疗长新冠的中心原则包括评估、识别神经精神症状以及同时针对精神和认知后遗症的多学科干预。
图1 长新冠的生理心理社会模型
长新冠与其他病毒后综合征相似
已知包括SARS-CoV-2在内的人类冠状病毒具有神经毒力、嗜神经性和神经侵袭性，可能通过多种途径靶向大脑，从而导致神经精神后遗症[15]。原发性神经元感染和继发性免疫过度激活、线粒体和小胶质细胞功能障碍[16]、持续性炎症和高凝状态以及呼吸和心血管功能不全等，是COVID-19急性和慢性神经精神症状的假设机制[9,16-18]。致病性细胞凋亡，神经元完整性破坏，分泌神经毒素和谷氨酸也可能导致神经功能障碍[19]。慢性症状本身可能会促进“中枢敏化” [20]模型的发展，这是一种中枢神经系统可塑性，在这种模型中，对长期伤害感受的适应会维持躯体症状，如肌痛性脑病、纤维肌痛和其他疼痛综合征中描述的那些症状[20]。中枢敏化是解释长新冠的持续性神经精神后遗症的基础理论，其中伤害感受加强了其他神经精神症状的持续发生，从而导致长期性的症状出现[21]。
COVID-19相对特有的感染后因素也可能有助于长期症状存在。例如，死于这种病毒的亲人的悲痛、有限的医疗和获得医疗资源、长期预后的不确定性、耻辱感、歧视和持续的医疗保健差异都会加剧经历的痛苦并延长神经精神症状[22]。此外，COVID-19疾病对许多人来说是一种创伤经历，因COVID-19住院的患者可能会出现精神错乱，使他们面临创伤后应激障碍（PTSD）的风险。然而，无论严重程度和/或住院状况如何，COVID-19感染都可能导致PTSD[23,24]。因此，根据Watkins等人概述和审查的指南，可能需要特定的评估和治疗来解决PTSD[25]。大流行病特有的持续压力源（例如，长期社会隔离、活动减少、财务不确定性、住房不稳定）在长新冠患者中加剧神经精神后果[22,26]。这些个人和社会压力源可能会加剧适应不良行为，例如回避治疗和不健康的应对方式[22,26]。
COVID-19是引发慢性症状的众多病毒性疾病之一。病毒后神经精神症状，包括疲劳，通常在各种感染后报告，包括爱泼斯坦-巴尔病毒、疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、风疹和西尼罗河感染[27,28]。长新冠具有类似于其他慢性疾病影响的神经精神症状。持续疲劳、“脑雾”、情绪障碍、日常工作参与度下降和情绪困扰等，在长期面临医疗挑战的患者中很常见，例如癌症及其治疗、重症监护治疗、手术继发的创伤、肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征，或者脑震荡后综合征[29-32]，并且经常被整个社会认识不足或认为治疗无效[32-36]。可以从与肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征、脑震荡后综合征、单纯疱疹病毒性脑病、风疹、西尼罗河病毒和人类免疫缺陷病毒相似的疾病中收集到针对长新冠的诊断和干预方法。
慢性内科疾病的心理干预
复杂的病毒后身体、心理和认知挑战需要综合的多学科治疗方法。长新冠的神经心理干预目标与所有慢性疾病的目标相似，包括减少情绪困扰、减轻认知和身体功能障碍，并最终提高生活质量。
在康复早期开始的干预措施，重点是改善精神症状、加强对其他治疗的依从性和促进心理调整，可以减少抑郁和残疾，并改善慢性病患者的生活质量[37-39]。例如，在纤维肌痛患者中，认知行为疗法（CBT）可有效治疗疼痛、疲劳、抑郁、睡眠障碍等症状，并提高应对技能，提高生活质量[40]。患有慢性背痛的患者,一项随机对照试验发现，与分配给安慰剂条件的匹配对照组相比，分配给疼痛再处理疗法（认知行为疗法的一种形式）的参与者睡眠明显改善，残疾、疼痛、抑郁和愤怒减少[41]。此外，疼痛再处理疗法相关的症状改善与功能性磁共振成像上诱发的疼痛相关活动减少有关[41]。同样，在恢复过程的早期启动（即住院康复设置），提供心理教育和行为激活策略的心理干预，可以改善慢性阻塞性肺病和抑郁症的共病成年人的情绪和残疾[37,38]。被诊断患有重度抑郁症的中风后幸存者，在接受以生态系统为中心的治疗时表现出抑郁症状减轻。以生态系统为中心的治疗让护理人员参与改善卒中后功能限制和角色变化，并可能改善患者相对于对照组的身体和认知功能[39]。此外，认知行为疗法和认知康复（CR）等循证治疗，已联合用于有效治疗各种慢性症状的医学人群的神经精神症状，包括脑震荡后综合征[42,43]、乳腺癌治疗[44,45]、和纤维肌痛[46]。认知康复和认知行为疗法可有效治疗其他病毒后综合征的后遗症，以及轻度至中度创伤性脑损伤[42,47]。此外，认知康复的循证实践标准用于创伤性脑损伤和中风患者[48]，可用于治疗长新冠患者的类似认知症状。
长新冠患者生物心理社会干预治疗
通过应用在其他慢性疾病中使用的基于证据的肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征实践，我们可能期望在长期COVID-19人群中具有可比的疗效。Barker-Davies等人在应对当前全球大流行的跨学科康复专家会议的斯坦福霍尔共识声明中得出结论，“对于COVID-19患者，康复应旨在缓解心理困扰症状，并提高在康复、身体机能和生活质量方面参与度。”[12]
肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的整合遵循生理心理社会模型，通过解决症状慢性维持、结合行为激活方法、实施情绪应对技巧以及使用支持目标导向行为的认知矫正策略。尽管肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征可以被认为是治疗PASC情绪和认知症状的基础方面，但我们提出了一种综合治疗，该治疗还结合了其他循证治疗的技术，例如接受和承诺疗法以及基于正念的方法[49,50]，如下所列的建议组件顺序。
综合肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征方法中的治疗目标包括增加注意力控制，制定认知功能障碍自我管理，减少情感困扰和消极的自我认知，并减少疲劳对行为参与的影响。肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征旨在减少回避和退缩，这有助于保持情绪低落和持续性残疾。肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征与康复专家的跨学科和多学科服务提供网络相结合，补充和补充专业知识和共同发生的治疗方式，以促进最佳结果。
长新冠干预以解决神经精神疾病问题
在长新冠的神经精神影响研究前沿人员的专业知识指导下[22、51]，目标是开发一种灵活的干预方案，可用于各种模式和平台，以提高治疗。目前，美国康复医学大会COVID-19工作组的成员正在利用他们在不同机构的综合肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征技术的临床经验，合作对长期COVID-19患者进行一系列康复治疗。
在治疗长期COVID-19患者时，同时解决神经精神症状至关重要。三个基本原则是必不可少的：
首先，关于生物心理社会模型的心理教育，可以帮助患者了解其症状的相互作用和维持，从而提供干预框架。神经心理治疗的依从性可以在长期的身体和认知收益方面得到强调，从而减少残疾。
其次，关于认知领域层次结构的心理教育，特别是疲劳对觉醒、警觉性和睡眠-觉醒周期自主调节的影响，可以帮助患者了解疲劳与认知功能障碍之间的相互作用。
第三，功能性而非因果性，需要在整个治疗过程中加以强调。这种功能定位可增强患者的适应能力并促进他们对其他治疗的依从性。接受和承诺疗法的要素贯穿整个治疗过程。例如，可应用于长期COVID-19的原则包括承认和验证长期COVID-19的模糊性、容忍因果关系和长期预后的未知数、接受功能挑战、每天承诺逐步恢复、参与任务尽管有持续的症状、应对耻辱感和维持症状管理，但仍能保持日常生活。
标准化干预措施的开发，概念化为可在各种环境中使用的基于证据的灵活工具箱，将成为长期COVID-19治疗效果临床研究的催化剂，并促进转化研究以优化干预效果。这种治疗的暴露和反应预防方面也可能针对与创伤相关的症状。
提出了以下肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征治疗成分的顺序：
（1）情绪调节：在治疗开始时引入策略是必不可少的，以减少可能干扰治疗方案参与的焦虑和消极的自言自语。在整个治疗过程中将使用情绪策略来修改关于认知功能障碍的适应不良的自我信息，增加对情绪困扰的容忍度，并减少任务和治疗回避。
（2）注意力控制策略、记忆编码/检索技能和元认知策略，包括目标管理训练和问题解决都是治疗的基础。这些技能与正念练习一致，正念练习强调过滤掉干扰，同时充分利用认知资源。
（3）行为激活策略：支持疲劳背景下的认知功能，通过节奏、有氧运动的引入和活动安排等技术提高参与度和自我效能。由于这些认知和行为策略被内化并在日常活动中使用，因此提高心理资源的效率将有助于减轻疲劳。
此外，神经心理干预可以促进患者在其他康复治疗中的动力，并重新引入自急性COVID-19感染后可能没有恢复的角色功能（例如，工作/学校）。例如，活动节奏可以帮助患者安排他们的能量消耗以优化物理治疗中的身体参与，注意力控制可以帮助患者掌握日常功能活动的顺序在作业治疗中，元认知策略可以帮助患者减弱认知功能障碍对身体的下游影响。语言以最大限度地提高他们在语言病理学方面的进展。
结论
长新冠发生在很大一部分人口中，其中许多人会经历全身功能衰退，使人虚弱。尽管本文描述的技术是基于证据的方法的综合，这些方法已在相似的患者人群中显示出疗效，但重要的是要注意，针对长新冠的神经康复的研究文献刚刚起步，并且仍在迅速发展；因此，告诫读者不要将本文解释为肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的临床效用超过其他治疗方式的断言。尽管如此，整合和扩展现有的基于证据的干预措施对于改善受长新冠影响的人们的结果至关重要。
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