二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1
闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2
闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3
临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱
服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4
下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按
本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸
按
“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5
关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按
王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按
本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按
迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6
综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
“针必三里，灸必关元”，就是针灸治疗或保健中，针必加足三里，灸必加关元。这一原则，作为我们治疗与保健的基本原则之一，运用于临床，有其重要理论基础和实践的意义。
足三里，又名下陵，出《本输》篇，为足阳明胃经合穴，《经》云：“合治内府”，胃与肠相连，所以，胃肠疾患可取此以治，然考诸文献，其当能治一切脏腑经络气血之疾。《千金翼》云：三里“主腹中寒，胀满，腹中雷鸣，气上冲胸，喘不能久立...胸腹中瘀血，小腹胀...伤寒热不已，热病汗不出...口苦壮热...喉痹不能言...胃气不足，久泄利...膝痿寒热...中消谷善饥，腹热身烦...狂言...乳痈... 狂歌妄笑，恐怒大骂，凄凄恶寒，小便不利，喜哕，脚气。”《针炙聚英》有云其“主胃中寒...大便不通， 心闷不已，卒心痛...水气盅毒...目不明，产妇血晕，不省人事。”张景岳又云三里“主胃中寒...主胃中热”。华佗又有疗“五劳羸瘦，七伤虚乏”。总之，或“脏与腑，或气与血，或经或络，或外感，或内伤，诸凡胃痛，腹痛，泄泻头痛，失眠，心悸，虚喘，目疾，耳聋，臌胀，水肿，癃闭，淋浊，痹痛等等，肝、心、脾、肺、肾五脏，胃、大小肠、胆、三焦六腑之疾，均可取此穴治之，所以秦承祖云：“诸病皆治”。足见足三里穴祛病保健功能广泛。
从脏腑经络生理而言，三里穴，五行属土，故为土中土穴，所谓土生万物，而胃与脾相表里，故统治一切脾胃之疾，祖国医学认为“脾胃为后天之本”，所以调补足三里，实即培补后天。后天充足，则体健少病。
现代研究证明：针刺三里，对许多系统有明显作用。⑴对大脑皮质有调节作用可提高皮质层细胞的工作能力；⑵对血管舒张功能有良好的调整作用，对肢体血液循环有调整作用。针刺足三里等穴，对血压有双向调节作用，原血压水平较高者针灸有降低血压的作用，原血压水平较低者，针刺可使血压升高。；⑶对胃肠蠕动及消化吸收作用，并促进溃疡愈合。针灸对急慢性胃炎，胃神经痛，胃痉挛，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，肝炎等消化系统病都有较好的疗效；⑷对白细胞计数有良性调整作用，使白细胞总数趋于正常；针刺人的足三里，发现裂解素（主要是裂解含有大量的多糖体的革兰氏最显，达17.85单位。⑸提高机体各种特异和非特异性免疫抗体。针刺后血清调理素促进吞噬指数、促进吞噬率和促进吞噬细胞吞噬细菌平均最高数均比针前有一定程度的提高。说明针刺能调动机体免疫生理功能，防御外来的致病因素的侵袭；⑹增强垂体－肾上腺皮质和交感神经－肾上腺系统的机能，从而提高机体抗病能力。有研究证明，针刺三里等穴，对冠心病心绞痛，总有效率89.2％，具有改善冠脉循环的作用。
历来认为足三里有强壮作用为保健要穴，针刺足三里可对人分泌、消化、神经诸系统起调节作用，有病医病，无病强身，总之起培补后天的作用。因而针灸治疗疾病的同时，加针足三里，可提高疗效，虚则用补，实则用泻，随证治之。我国古代医家孙思邈，葛洪多以此穴益寿延年，其功可见一斑，应该说明的是，“小儿忌灸三里，三二十之外方可就灸，不尔反生疾”（见《外台秘要》）。盖小儿纯阳之体，灸以温暖，则易致阳亢不收，所以以针调三里，实为老少咸宜之法。因此，我们说“针必三里”。
关元，一名次门，一名下纪。前人有“当人身上下四旁之中，故又名大中极，为男子藏精，女子蓄血之处也。”其为任脉穴位，小肠募穴，且为足三阴会穴，故统治足三阴，小肠，任脉诸经病，古今已作为保健要穴。其主治功能，考诸文献，张景岳有非常完整的概括：“主治积冷，诸虚百损，脐下绞痛渐入阴中，冷气入腹，少腹奔豚，夜梦遗精，白浊，五淋，七疝，溲血，小便赤涩，遗沥，转胞不得溺，妇人带下瘕聚，或血冷，月经断绝，一云但是积冷虚乏皆宜灸，孕妇不可针，针之落胎．．．治阴证伤寒及小便多，妇人赤白带下，俱当灸此”。对遗尿，小便不利，疝气，遗精，阳萎，月经不调，崩漏带下，阴挺，不孕有良好的效果。其主治功能可概括为培肾固本，调气回阳。
就脏腑经络生理功能来说，祖国医学有“肾为先天之本”之理论，《素问. 上古天真论》有“肾受五脏六腑之精而藏之”。《灵兰秘典论》又有“肾为作强之官，伎巧出焉”。可见肾中精气充盛则身体强壮，聪敏而慧。灸法借助火力，温通经络，行气活血，补益阳气，施之关元，随证配穴，其病自愈，而培补肾中阳气，所为阴得阳以生，阳得阴以长，肾中精气盛而体日壮。
现代研究证明，艾灸可以使周围白血球计数增加，增强防御功能的作用，增强巨噬细胞系统吞噬机能提高机体免疫力。艾灸后动物血清中的ＩgＡ含量明显上升， 艾灸动物其溶血空斑数量显著高于对照动物，认为艾灸对体液免疫的促进作用可能与增强抗体产生细胞的活力有关。另外对血流动力学紊乱有调整作用，改善机体血液循环，所以，临床中，我们在灸时加用关元穴，既有保健强壮作用，又有治疗作用。因此我们说“灸必关元”。
综上述，“针必三里，灸必关元”，有丰富的理论内涵和实践依据，古人有“先天之本在肾，后天之本在脾”，“针必三里，灸必关元”实乃既充养先天，又培补后天，临床治疗和保健中，针则加取三里，灸则加取关元，随证补泻施治，能明显提高疗效，作为一种保健针灸法运用于养生延年，也具有广泛的临床意义。
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