化疗副反应之骨髓抑制

       

骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制。在常用化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。拓泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。

因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。因此粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。

化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理

对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于IV度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。抗生素首选广谱抗生素，特别是涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。发热消退至少48小时后停药。如果IV度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。

G-CSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑，如何使用好这一类药物对于保障化疗的进行非常重要。对于III和IV度粒细胞减少，必须使用。对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于II度粒细胞减少，是否应用基于两点：查历史，即检查患者是否有III度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现II度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有III度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。

使用方法：A. 治疗性：5~7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d；主要用于III、IV度粒细胞减少；B. 预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过IV度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。时机上通常自化疗结束后开始使用，度过中性粒细胞低谷后停药。

化疗后血小板减少的处理

对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意以下问题：

1、减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；

2、避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；

3、减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。

4、鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；

5、颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。

III度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；IV度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。

TPO为特异性的巨核细胞生长因子，作用于血小板生成阶段的多个环节，能减少单采血小板的输入量、缩短血小板降低持续的时间。用法为300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50×10⁹/L可停用。其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有IV度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好。

化疗后贫血的处理

输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。

EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。