第二，如何全面细致的四诊
我们再来讨论一下四诊的问题。这个四诊啊，就是辨证的一个起始端。我们前面讲病历表使用的时候，基本上把四诊差不多的方面都讲到了。咱们今天讲的是临床当中的要点，这也是一个很重要的一个方面。四诊呢，还有一些需要注意的问题，四诊一定要全面、要细致，这是总的要求。怎么能做到全面细致？你比如说一个很简单的症状——大便。大便这个症状，先问次数，要如果说他一天一次，下一项基本上每个人都必须问的，成型不成型？问到这个地步的时候，要如果说他说的很肯定，一般的基本上就可以了，每天一次，而且成型挺好，这样基本就可以。但是，听到他那个话里边儿不太肯定，甚至他有点迟疑，甚至他说还行吧，别放过，再进一步地问一下。有时候病人的心很粗，他要去想一想，那这个时候你可以从一个相反的方向去问他，偏干吗？这个时候看他否定的那种程度，去揣摩他大概是个什么情况，你去找出本来的面目。
睡眠也是这么一个情况，他要说睡眠不太好，那么你就要进一步地去问：是不容易入睡啊，还是半夜醒啊，还是睡眠浅呢？这都要问，都有用途的。
大家可能又会提问题了，如果是这么问的话，问一个病人得多长时间？我在这儿跟大家先说一个极端的，像那种一天看一两百个病人的，无论如何，他不应该算到一个经方医生里面。因为经方辨方证在那么短的时间里面，一个人一两分钟的话，这是不可能的，那肯定是做不到的。但是能不能快呢？也能快。那么快的基础是什么？快的基础是你得有足够的经验，这是其一；另外一个呢，你得有足够的常识。这个经验是什么呢？经验是你问的人多了以后，对某些症状你能比较迅速地得到真实状态是个什么状态，就能得出正确的结论来。这就没必要去细问了，这是一类情况。这个呢就靠经验，揣摩不同病人的心理，不同病人的描述方式。再一个就是不同的症状，你比如说这个人来的时候说话声高气粗的，精神矍铄，这样的病人阴证这一类的症状，你再去问细了，那就没有必要了。还有一类情况呢，就是你有这方面一些相关的知识。比如说，喘或者咳嗽，问诊问了大概一半了，也没听见这个人有什么明显的咳喘这方面的症状，就是说话呼吸这方面都很正常，那咳喘问不问都不要紧了。时间长了以后，问诊就快了。胡老也有一个小故事，就是曾经有人跑到他家去看病，病人主诉没有说完，他方子已经开出来了，也有这种情况。
但是，初学者还是要遵照咱们经方的基本要求，四诊尽可能得全面、尽可能得细致。等时间长了以后，慢慢地能够速度加快，但是呢，加快是有限度的，不是无限加快的。我现在最高记录可能是一天看过四十个病人。一个是时间上已经不是八小时的问题了，再一个就是确实很疲劳。你四诊能够做得好，这是一个基础。
其实你的四诊过程当中，辨方证也好，辨病也好，或者方证和病理穿插着已经在进行了。但是，这还不是完了，最后你在辨的过程当中，病人的信息不断地在累积，在累积的过程当中，实际上你一直在对他的每一个症状的度，都在揣摩。他有哪些方面的症状，分别都有多么严重的程度，你都已经有了比较详细的一个印象。我现在一直在想，自己问诊，自己记录，有这个好处，可以记录得比较详细。大家去看看胡老的一些医案，我自己有这种感觉啊，很可能他的一些医案是别人给他记录的，所以咱们看胡老医案的人都有这么一个感觉，就是觉得他用方子的证据不是很充足，很可能就是别人在记录的过程当中记录的不太全，或者说那个时候大概都是用手在记，还有时候记的过程当中会有遗漏的项，这也是很常见的。
我现在弄这个病历表这么规范，有时候给病人做完腹诊回来就忘记了输入腹诊的内容，有的甚至上午看的病，中午休息的时候突然想起来了，还会按照回忆再把它填上，都是一些比较特殊的病人。象那个很平常的病人，这个肯定有的就想不起来了。
那么我们在问诊的过程当中，积累的这些东西干嘛呢？特别是当你最后的一项四诊进行完了以后，你是要有一个合参的过程吧，就是一个综合分析。这个综合分析就要求你最后做到丝丝入扣。那么丝丝入扣在哪儿体现出来呢？通过患者的症状反应的度，最后去确定你这个方剂之间的一个比例，这是指的合方了。
举个例子吧，你像这个人有点儿口苦，有点儿往来寒热，又头疼发热，脉弦浮缓，有汗出，基本上就可以确定这是一个柴胡桂枝汤证。再吃饭也不太好，摁胃这个地方也挺柔软，基本上就确定这是一个柴胡桂枝汤证。还是这些症状，但是他出汗出得很多，甚至可以界定为汗漏不止，这个时候就有两种选择，一种选择可以用柴胡桂枝汤加附子，也可以直接用柴胡桂枝汤再合上桂枝加附子汤。那么依据是什么？依据就是你这个汗出的一个度。真正到了汗漏不止的这种情况，你直接用柴胡桂枝汤合上桂枝加附子汤，没有问题。如果这个人柴胡证不是很明显，那都可以加两份的桂枝加附子汤。如果只是这个人汗出比较多，然后再加上有点儿身无力啊，精神欠佳啊，有阴证的倾向，在柴胡桂枝汤的基础上加上附子可不可以？也可以啊。这就是要做到丝丝入扣，做到丝丝入扣有什么好处呢？疗效快，不容易出现变证。当然我们说的那种情况，仅仅是精神不佳，然后汗出有点多，只给他柴胡桂枝汤，他也不是不能好，他会好得比较慢。所以说辨方证就有一个丝丝入扣的问题。要合方合到了七八个方子，五六个方子的时候，这个度就是一个很严重的问题了。
一个大学生，他来看病，主诉就是前胸和腹部这个地方痉挛，他说是抽动。在问诊的时候，他坐在那个地方就不停地在抽。我给他用的大概是小柴胡汤合了好几个方，主方是芍药甘草汤，芍药甘草汤我用到十份，相对说比例就比较重。他吃了以后呢，效果就比较明显。而且他是治疗了很多地方，没有人能给他治得了。
还有一个问题呢，要正确认识脉诊、舌诊、望诊和腹诊。我在这儿跟大家说一个原则性的问题，脉诊也好、舌诊也好、望诊也好、腹诊也好，我们从哪儿来的这些经验呢？你要凭着自己临床当中去摸索，这不是一个捷径。
这个脉象问题，大家去看看胡老的对脉诊的论述。王叔和的书里边好多脉象，恐怕你一辈子也摸不到一个那种脉象。那种理论，有些都是不太靠谱的。胡老对脉象论述得就比较精辟，而且也比较客观。
说到脉象这个事，最容易被人神秘化。如果从另一个角度想这个问题的话，他也没有那么难掌握。我曾经去查资料，大承气汤统计出来的脉象，28种脉，几乎是所有的脉象都有可能在大承气汤证表现出来。所以，你说怎么给大承气汤定义一个比较明确的脉象的指征呢？而且中医里面还有一个比较客观的说法，就是舍脉从证，舍证从脉，这都是有可能的。所以说呢，要去客观地看。
你看这个舌诊，我就说一个比较具体的吧，草莓舌。草莓舌说得非常得形象，舌质比较偏红色，舌苔是白色的，舌苔上面一个一个的小红点。这种舌象确实有，在临床当中，有人就说这是半夏泻心汤证的舌象。像这种说法，用经方理论去审视别人的经验，所有的经验都是好的。为什么呢？经不起经方理论推敲的，不好的，就把他踢出去了。在经方理论的指导下，你觉得能接受的，符合临床实践，拿过来，再用经方理论指导着去用，它都非常好用。刚才说的草莓舌，可能是半夏泻心汤证表现为这种舌象的机会比较多，你看到这个舌象，就给他半夏泻心汤吗？我们刚才讨论的就是这类问题。你是不是还要看看他有没有食欲方面的问题，有没有半表半里的热，有没有里寒，有没有肠鸣，比较重要的大便方面的问题，是不是都要问一问？所以说，当你能这么去想问题的时候，这个草莓舌对你来说就是一个很重要的资料，你拿过来就可以用。可是你要没有这种意识的时候，见了草莓舌你就给他半夏泻心汤，这个食欲，这个大便，这个肠鸣，都很正常，没有这些症状，你给他半夏泻心汤，也是没有道理的，而且也不可能起作用。是不是？
所以说，脉诊、舌诊、望诊、腹诊这样的经验，还要去学，还要去积累，更重要的是要分析，要辨别。你辨别不了，分析不了，你就用经方的理论去到临床当中去验证。
比如说腹诊，有人说呢，实证的特点就是左右肋骨之间的角度大于90度的多半是实证，小于90度的，多半是虚证。但是，这个准确性没有你下手去摁胃部这个地方，有没有抗手感这么准确。有的肋骨的角度非常小，但是你摁胃部特别抗手，也没有把他断成虚证的那种可能性。
所以说大家在这方面，理论放在这个地方，你只要是理解了，去积累经验，去增长知识，你就进步得很快。要如果说你老是去找，哪个人给了我一个现成的什么经验，就老想去套，到最后你就看病老出问题，你不知道这个问题出在哪儿。这是辨证当中的一个方面。
第三，如何应用经方治疗原则
下面呢，我们再来看看经方医学的治疗原则，这也是很重要的。在临床当中，这些经方的治疗原则，你要烂熟于心。离开了这些治疗原则，你一定乱了方寸。
首先说病理要素方面的一个治疗原则，这个都是大的方向性的。
表证的治疗原则，就是汗解。
半表半里证，以前呢，在中医界很多人没有半表半里这个概念。就是有这个概念，对柴胡剂有所认识的一些医家，发现柴胡剂既不是去实、也不是补虚。像大柴胡汤，祛实那是里实，大黄枳实之类的起的作用。后来就给这一类的方剂呢，命名的治疗方法，就叫“和”。现在看啊，这个“和”定义也是比较准确，但是不全面。我们应该再给它加上一个“清”。这个清就包括了像黄连黄芩剂、栀子剂，这些都属于半表半里的范畴。
里证的治疗原则，里证是阴、阳、寒、热、虚、实俱全。所以说，里证的治疗原则就是有寒就得温，有热就得清，有虚就得补，有实就得泻。
水证，虚了就得补，叫补呢，有点儿不太确切，我们可以叫做增加。实了就是停饮啊，就应该是祛水。水证的这个虚的相对来说比较少，但是这种方剂也是有的。白虎加人参汤证，竹叶石膏汤证，麦门冬汤证，都基本上涉及津液虚这一方面。水实这个方子太多了，祛水的方子基本上都是这种范畴。
血证，是虚的就得补之，实的就得祛之。血虚的方子有当归芍药散，胶艾汤等等，可以补血虚。治疗瘀血的方子就很多了，就不一一说了。
气证，多数的都是偏于实证。气在这儿呢，是一个行气的问题，就是治疗气逆，气滞。我们在治疗上，叫做行气。有一些呢也可以算作气虚。比如原文里边儿论述的像少气的或者什么的，也可以视为气虚。这种气虚的，补虚的药可以治疗，像甘草之类的。
这是六大疾病类型的要素。
六大疾病性质，寒热、虚实，我们刚才都已经认识了，就剩下一个阴阳的问题。
阳性证，本质上，治疗方剂都有某种程度的抑制；阴性证，治疗方剂都有振兴机能的这个作用。这是一个大的治疗原则。他出了哪个方向的病变，我们就用相反方向的药物把他修正过来，这是一个大的方向性的原则。具体的实际应用当中，问题还要复杂一些。（待续）
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