国医大师方和谦：咳喘的治疗与用药诀窍

肺主气，司呼吸，肺为娇脏。肺又直接与外界大自然相通，外邪侵袭机体，肺首当其冲，故受累最多。病的早期表现多为肺失宣降证候，如头痛、鼻塞、流涕、咽痒、语声重浊、嘶哑、咳嗽，甚则气喘等。方师说西医学认为此类疾病在上呼吸道最多见。这一阶段层次较浅，治疗时以解表宣肺为主，多取轻宣上浮药物，如麻黄、荆芥、桑叶、杏仁、芦根、桔梗、苏叶、苏梗等。在这个阶段方师主张用药应以轻灵为贵，不主张药量过大，妄投辛散、酸敛或重浊之剂。正像温病学家吴鞠通先生早已指出的，“治上焦如羽，非轻不举”。方师说轻清灵动之品可以开达上焦，并强调祛邪的重要性。治疗咳喘初期，不能留有一分邪气，在邪气未清之前，决不能投以养阴润肺或单纯止咳之品，用之则使邪气恋肺，造成闭门留寇，滋生变端，不但咳嗽、气喘不能很快缓解，而且可引邪向纵深发展，致使疾病缠绵难愈。
　　再者，方师还认为病在表时，应视其咳喘的严重程度用药。如咳喘一般，不甚严重，多以宣药为主，以通为顺，可以使邪气宣散而出。可用桔梗、杏仁、荆芥、前胡、麻黄、蝉蜕、桑叶、牛蒡子等。但如咳嗽剧烈，影响睡眠时，可在宣肺的同时加一些肃降药。因肃降药物可使外邪不能很好地宣发而造成外邪恋肺，咳嗽反而不易速愈，故早期以宣发为主，肃降为辅。肃降药物可用白前、苏子、紫菀、款冬花、海浮石、海蛤壳等。
　　方师还认为在临证中如遇到外感表邪咳喘兼有发热时，不能一见发热就用凉药，这往往只能加重对肺气的遏抑，使气机难以畅达，使痰浊难以咳出。在辛温宣散中，应以通畅气道为先，如果寒邪有化热之象时，可在辛温宣散药中，适当加辛凉透表或清热解毒之剂，但要以轻清上浮之品为佳。如金银花、连翘、薄荷、菊花、竹茹等。如有风热情况时，本应以辛凉之剂，但病之初期，仍需要配合辛温宣肺的药物，使风热消散，肺气得展。方师强调在辛凉之剂中加一两味辛温宣散药，对于邪气的驱出大有好处。方师在用桑菊饮或银翘散行清热透表时加用白前、苏叶、苏梗、杏仁、陈皮等，疗效更为卓著。方师在宣解透表止咳平喘时，首选苏叶、苏梗、苏子。方师说“苏”从“稣”，音“酥”，舒畅也；苏性舒畅，行气和血，故谓之苏。李时珍曾言：“茎叶气味辛温，无毒，主治除寒热，治一切冷气，补中益气，治心腹胀满……开胃不食……与橘皮相宜，解肌发表，散风寒，行气宽中，清痰利肺……定喘安胎……”也就是说此药既有散风寒 解表作用，又有调和中气之作用。方师认为本药为疏畅气机之良药。又因咳喘之疾者，往往是上焦不利而中焦不和，肺气不降而上逆者，胃气多有上逆。如咳喘重者常伴有胃脘不适，甚或恶心呕逆者常见。苏叶、苏梗既有辛温发散之功，又有辛香舒理中焦之效。所以，方师在治疗咳喘病过程中用之颇多，均收到很好的疗效。
　　方师还说在咳喘的急性期，也应参考西医学的认识。病初期时，由于急性炎症的刺激，呼吸道黏膜充血水肿，分泌物增多。这时既要给抗生素类消炎药，又要给化痰止咳平喘药。达到控制炎症，扩张气道，使痰液顺利排出，呼吸道通畅之目的。
　　方师总结说为保证呼吸道的通畅，应以宣通为顺，理气化痰为先，使郁闭之肺门即开，痰易祛除，邪易驱出，此治疗原则与西医学的认识是完全一致的。
　　方师在临床上诊治咳喘最多选用的是杏苏散、止嗽散、银翘散、桑菊饮、华盖散、小青龙汤、定喘汤、苏子降气汤等。均顺其本脏之性，施以辛开苦降，在诸多常用方剂中配有苏、杏、前、桔，意在宣开，又可苦降，一宣一降，使肺气通利，咳喘速平。方师最为得心应手的还是止嗽散。方师说这首方剂是程钟龄老先生的心血结晶，其方中百部、紫菀温润止咳，其性微温而不燥。桔梗、甘草升提肺气以利咽喉，兼以快膈。白前下气开壅以止嗽。荆芥散风解表。陈皮宣肺利气以祛痰。其方有调整气机升降出入之势，温而不燥，润而不腻，苦不过寒，辛不过热，温润和平，不寒不热，用之无攻击过当之虞，大有启门逐贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，其投之有效矣！■
病例一
吴曦，男，15岁。北京21中学生，初诊：因上呼吸道感染引起咳嗽不止，咽痛，痰色稀白，鼻塞不通，脉弦平，舌苔薄白，听诊：双肺呼吸音稍粗。
拟方：桑叶、桑皮各10g，杏仁10g，桔梗10g，菊花8g，生甘草6g，连翘10g，前胡10g，薄荷5g（后下），白前8g，莱菔子6g，芦根10g，鱼腥草10g。6付水煎服。
【按】风寒袭之，则皮毛洒淅，客于肺中，肺开窍于鼻，主呼吸。故鼻塞、咳嗽治以解表宣肺，方用桑菊饮加减，方中用莱菔子通气化痰，鱼腥草消痰止咳。服药后表解咳止病愈。
病例二
王乡阁，女，61岁。初诊：原有气管炎病史，近两月来，又发咳嗽少痰，胸闷不适，纳食不馨，胃胀、大便干，数日不行，脉弦细，舌苔厚腻。
拟方：陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草6g，大瓜蒌15g，炒枳壳6g，苦杏仁10g，炙杷叶6g，炒苏子、炒苏梗各6g，白芥子6g，莱菔子6g，前胡6g。6付水煎服。
二诊：服药后，大便得通，咳嗽减轻，再拟前方加减，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒枳壳6g，炙杷叶6g，杏仁10g，麦冬6g，前胡5g，苏子6g，莱菔子6g，白芥子6g。6付水煎服，服后咳止。
【按】此例辨证关键在于舌苔厚腻，纳食差，为中焦湿阻明显，病本在湿，标在咳，方用二陈汤加味降气燥湿化痰，方中用瓜蒌、杏仁、炙杷叶能润肺化痰、通利上焦肺气，上窍开发则咳解。
病例三
赵小妮，女，43岁。初诊：1998年4月14日，患慢性咽炎数年，时发时止，近一个月来咽痛、咽干、咽痒即咳，咳则不止，咳甚则胸痛，痰少色白，服中西药治疗均无效，纳食及二便均正常，脉弦平，舌苔薄白，咽红充血。
拟方：炙紫菀10g，白前10g，炙百部10g，陈皮10g，苦桔梗6g，炙甘草10g，荆芥5g，苏梗5g，炙杷叶6g，玉蝴蝶5g，麦冬10g，胖大海6g。6付水煎服。
二诊：服前药后咳嗽减轻，胸痛止，即服前方去荆芥、苏梗，加诃子肉6g，玉竹10g，6付水煎服，咳嗽缓解。
【按】此患者因感受风寒之邪，邪气留恋不去，而引起咳嗽不止，气机痹阻则胸病，因患者外感急期已过，病咳缠绵，故治疗当以调和肺气为主，宜用《医学心悟》止嗽散加减，病人服后得以缓解，后又以前方加诃子肉以敛肺消痰，患者服药后病愈。
病例四
周叁丙，男，70岁。初诊：患者自诉有慢性支气管炎史，近一周来因受凉引起咳嗽、少痰胸闷、气短、全身乏力、脉弦滑，舌苔薄白。
拟方：陈皮10g，茯苓10g，法半夏6g，炙甘草6g，荆芥6g，桔梗10g，苦杏仁10g，白前10g，炙百部10g，炙紫菀10g，前胡6g。10付水煎服。
二诊：服前药后咳嗽减轻，再拟前方继服6付，则患者咳嗽缓解。
【按】此患者素日肺气虚损，又感受风寒，方用止嗽散和二陈汤并用，辛温宣散，化痰止嗽，药后病除。