卒中后癫痫(PSE)已被判定是卒中幸存者的严重临床事件,应进行积极药物治疗。本文将充分介绍关于PSE用药的方方面面。
什么是PSE
PSE是急性脑血管事件后常见的并发症及老年癫痫患者的常见病因。当患者满足以下几点条件时,可考虑PSE:
卒中后一定时间内出现的癫痫发作;
脑电监测到痫性放电与卒中病变部位一致;
卒中前无癫痫病史;
排除其他脑部疾病及全身系统性疾病。
PSE的分类
PSE的流行病学
多中心Meta分析显示,102 008名卒中患者的PSE发生率约为6.93%,亚洲、北美和欧洲之间发病率无显著差异,男性和女性发病率相当。
脑卒中1周内出现痫性发作的患者再次出现癫痫发作的风险为33%,而卒中1周后出现痫性发作的患者再次癫痫发作的风险为75%。
PSE复发率高,50%的PSE患者4年内会复发,其中大多数发生在脑卒中后1年内。其中25%的PSE为耐药性癫痫。
反复多次脑卒中患者的PSE发病率明显增高。
PSE的发病机制
早期发作主要与局部脑组织低氧、脑代谢异常、全脑低/高灌注、谷氨酸兴奋毒性、离子通道功能障碍、血小板黏附聚集、血脑屏障破坏有关;晚期发作则与慢性炎症、胶质瘢痕、血管新生、神经发生、神经变性、选择性神经元缺失、突触可塑性等有关。
PSE的危险因素
PSE的危险因素
PSE的临床表现
再灌注治疗
药物治疗
▌ 治疗时机
早期发作即卒中后7天内出现痫性发作的患者不推荐立即予以ASM治疗,患者可能为谷氨酸毒性反应或血脑屏障通透性破坏引发的急性发作;
多次早期发作、脑出血或出血转化后出现的单次早期发作、单次晚期发作、自发性非诱发发作可以考虑规范的ASM治疗;早期发作患者的ASM治疗时间约为3个月。
▌ 单药or联合用药
PSE一线治疗推荐单药治疗;
若单药控制不好,可考虑多药联合,尽量选取作用机制不同的药物。依据患者癫痫发作类型,同时兼顾患者的年龄、性别、药物不良反应、合并用药、并发症、共患病、患方意愿等综合考虑;
国际抗癫痫联盟认为,拉莫三嗪和加巴喷丁是仅有的有A级证据的两种推荐应用于老年局灶性癫痫患者的一线治疗单药。
▌ 经典or新型ASM
▌ 长期or短期
▌ 癫痫持续状态
缺血性卒中的二级预防药物
对PSE的影响
▌ 抗血小板药物
▌ 他汀类药物
▌ 抗凝药物
卒中合并症对PSE的影响
▌ 高血压
ACEI类药物
研究显示,随着ACEI类药物(卡托普利、依那普利、福辛普利和佐芬普利)使用剂量的增加,可以降低强直和痉挛的发生概率,且卡托普利、福辛普利和佐芬普利的抗惊厥效果优于依那普利。
ACEI类药物抗惊厥作用的量效曲线,Sarro, et al, 2012
钙离子通道阻滞剂
使用钙离子通道阻滞剂进行降压治疗可以降低PSE风险。神经元受损时,会出现钙离子内流和聚集,影响神经元的兴奋性,促进癫痫发生。钙通道的阻滞剂在一定程度上可以降低毒性的神经元兴奋作用,保护神经元,降低PSE风险。
▌ 糖尿病
二甲双胍
动物实验表明,二甲双胍可以抑制戊四唑(PTZ)诱导的动物神经症的进展,并缩短全身强直-阵挛性发作的时间,降低死亡率;在红藻氨酸模型中,慢性二甲双胍治疗可缩短癫痫活动的持续时间,并加速癫痫发作的终止。
罗格列酮
罗格列酮是一种噻唑烷二酮类抗糖尿病药物,可以通过抑制神经递质的突触前释放来抑制NMDA受体介导的癫痫样放电。
药物间相互作用
▌ ASM与他汀类药物
▌ ASM与抗血小板药物
▌ ASM与抗凝药物
苯妥英钠、卡马西平和苯巴比妥可显著降低所有口服抗凝剂的疗效与血药浓度,而奥卡西平和丙戊酸盐可降低利伐沙班的疗效;拉莫三嗪与普瑞巴林对口服抗凝剂无显著影响;
不推荐卡马西平、苯巴比妥和苯妥英钠等强效肝酶诱导剂与华法林以及新型抗凝药物(如阿哌沙班、达比加群酯)等联合使用;
与口服抗凝药合用时,小剂量的拉莫三嗪或加巴喷丁是最好的一线药物。
▌ ASM与降压药物
▌ ASM与降糖药物
针对托吡酯与降糖药物的药代动力学研究发现,吡格列酮30 mg/d不影响托吡酯的稳态药代动力学;而托吡酯96 mg/d与吡格列酮合用可降低吡格列酮的全身血药浓度。
格列本脲不影响托吡酯的药代动力学,但联合用药会减少格列本脲及其活性代谢物的暴露。
ASMs不良反应
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