九（4）循证医学在药品临床评价中的应用（学习笔记）

第四节　循证医学在药品临床评价中的应用

 

	细目	要点
（四）循证医学在药品临床评价中的作用	1.循证医学	（1）循证医学的核心内容 （2）循证药物信息的主体
	2.循证医学的要素与证据分类	（1）三个要素 （2）证据五级分类
	3.循证医学实践	应用范围

　　一、循证医学概述
　　1.循证医学内容 循证医学（evidence-based medicine，EBM）又称有据医学、求证医学、实证医学，即遵循证据的医学，其核心思想是医务人员应该谨慎、正确、明智地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治患者。循证医学是研究证据与医师的临床实践及患者价值（三个要素）三者之间的最佳结合，提倡医师将个人的临床实践和经验与外部得到的最好的临床证据结合起来，为患者的诊治做出最佳决策。这也是一个医师必须具备的基本条件。
　　2.循证药物信息 循证药物信息（evidence-based drug information，EBDI）是以多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体，以计算机／数据库技术实现高效准确数据统计为手段，对药物疗效做出客观评估，而得到充足证据的药物信息。
　　美国药典信息开发部（USP-DID）从1996年起对药物适应证或禁忌证的信息开始注明其证据等级，共分五类三级：
　　A类：有良好的证据支持；
　　B类：有较好的证据支持；
　　C类：缺乏证据支持；
　　D类：有较充实的证据反对；
　　E类：有充分证据反对。
　　证据1级：来自至少1个适当的随机对照实验；
　　证据2级：来自至少1个未随机化，但设计完善的试验；
　　证据3级：来自权威的临床经验为基础的意见、描述性研究或专家委员会的报告。
　　例如：抑肽酶用于减少外科手术出血，常位肝移植为C-1，全髋关节置换为C-1，心脏外科急性心梗使用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶或链激酶的出血控制为C-3。
　　USP-DID组织近千名专家学者常年从事EBDI的工作，信息服务达到产业化水平。
　　3.循证医学的发展情况 在国外，循证医学已成为许多医学院校医学生的必修课程。同时全科医师和临床医师必须接受循证医学的继续教育，通过学习其基本理论和方法，使循证医学在日常医疗实践中，如查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中得以应用，从而促进I临床医疗质量的提高。
　　循证医学在中国的发展时间不久，也已经取得了很大的发展，但是还有不少值得研究和提高的地方，主要体现在：①虽然近2年随机对照临床试验的数量有所增加，但国内的临床试验质量还停留在较低水平，在临床研究的设计和方法应用上还有待提高，尤其表现在随机化、盲法、对照选择、病例的纳入和排除标准、结局指标的选定等方面0②我国医疗决策多以临床经验和教科书中知识或专家意见为主，循证医学在临床决策的应用率还不是很高。

　　二、循证医学的要素与证据分类
　　1.三个要素 EBM是建立在证据、医务人员技能、患者价值三个要素结合基础之上的。只有这三方面的恰当结合，才能使患者获得最佳的临床预后和生活质量。
　　（1）最佳证据 证据是循证医学的基石。主要是指临床研究证据，特别是以患者为中心的关于诊断、预后、治疗、预防及康复等各方面的高质量临床研究证据。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据。
　　（2）临床经验 是医师（或药师）长期实践积累的对个体患者的诊治经验。如果忽视医师个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体患者，应该对研究对象、研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价，结合具体病例采用有效、合理、实用和经济可承受的证据。
　　（3）患者选择 是指患者对诊治方案的特殊选择和需要。合格的临床医师必须诚心诚意地服务于患者，临床决策时理应考虑患者的要求和价值，制定出最佳的治疗方案。
　　2.五级证据分类 循证医学中的证据：主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。治疗依据按质量和可靠程度大体可分为为五级。
　　（1）一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评述。包括Meta分析（汇总分析、荟萃分析）。这是国际公认的为某种疾病的防治提供的最有效、最安全、最可靠的依据。
　　（2）二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。
　　（3）三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
　　（4）四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述二、三级为低。
　　（5）五级：根据专家个人多年的临床经验提出的诊治方案。

　　三、循证医学实践（常识可判断）
　　医学相关的各个领域：
　　1.用于疾病的诊断和治疗 循证医学正在改变着许多医师多年来形成的单凭书本和经验进行诊治的习惯和行为。如在英国过去对低血容量、烧伤和低血浆白蛋白患者的常规治疗方法是补充白蛋白，但是在柯克朗系统评述（Cochrane systematic review，CSR）发表后，证实这种常规治疗方法使苏格兰和威尔士每年1000～3000人死亡，因而英国医师开始改变盲目使用白蛋白的行为。
　　2.用于学校的教学和科研 循证医学作为一门实用课程已被多国医学院校开设。意、英、荷、美等都用柯克朗图书馆对全科医师实施循证医学教育。我国华西医科大学也把循证医学纳入本科生和研究生的教学计划。循证医学有助于医学院校的科研选题和技术评估，在开题报告的查新一栏应有CSR，以证明其项目的科学性和先进性。
　　3.用于行政的参考和决策 各国政府的卫生行政机构和药品监管机构在制定各种疾病的防治指南、国家基本药物目录、非处方药目录、医疗保险目录等以及药品淘汰时都要参考循证医学的研究结果，根据CSR进行决策。我国颁布了《中国高血压防治指南》（2005年修订版）、《中国脑血管疾病防治指南》（2005年版）等。英国颁布了《骨质疏松防治指南》，澳大利亚颁布了《晚期乳腺癌治疗指南》等。
　　4.用于新药开发和药品临床评价 新药开发必须有科学严谨的论证，国际上的制药企业为了摆脱无序竞争和低水平重复，都要根据CSR掌握市场信息，提高新药报批的成功率。在科学评价药物疗效方面，循证医学和循证药物信息起着重要作用。