第三十二章 肾上腺皮质激素类药
考什么?
内分泌系统药物 | (一)肾上腺皮质激素类药 | 糖皮质激素类药 | 氢化可的松、泼尼松、地塞米松的体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及其禁忌证 |
第一节 糖皮质激素类
【体内过程特点】
口服或注射都可吸收。氢化可的松入血约90%与血浆蛋白结合,其中80%与皮质激素结合球蛋白(CBG)特异性结合,10%与白蛋白结合。CBG主要在肝脏合成。肝病时CBG合成减少,肾脏疾病时则因蛋白质从尿中排出,都使CBG水平降低,游离型药物则增加。故肝、肾疾病时糖皮质激素的作用可增强,较易发生不良反应。主要在肝脏代谢,代谢物大部分从尿排出。根据生物半衰期的长短,可分为短效、中效和长效三类。
分 类 | 药 物 | 血浆半衰期 | 生物半衰期 |
短 效 | 氢化可的松 | 90min | 8~12h |
中 效 | 泼尼松 | 3~4h | 12~36h |
长 效 | 地塞米松 | >5h | 36~72h |
【药理作用】口诀:“5抗5多和2少,神经兴奋骨疏松。”
1.抗炎作用
(1)凡炎皆抗:抑制感染性和非感染性(过敏性、机械性、化学性)炎症。
(2)对炎症不同阶段均有抑制作用:
①炎症早期:减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。从而改善炎症的红、肿、热、痛等症状;
②炎症后期:抑制毛细血管和成纤维母细胞的增生,延缓肉芽组织生成,防止粘连及瘢痕形成,减轻后遗症。
(3)抗炎实质:抗炎不抗菌,抗炎不抗因,治标不治本。
激素的抗炎是“老百姓穿着石棉衣站着火里得瑟——不怕火烧,但不救火、也不灭火”。
只是提高了机体对炎症的反应性,但同时降低了机体的防御机能。
2.免疫抑制作用(抗免疫)——口诀:“小细大体。”
小剂量:抑制细胞免疫;
大剂量:抑制体液免疫。抑制B细胞转化成浆细胞,减少抗体生成,抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放。
3.抗毒作用
能对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应,减轻细胞损伤,缓解毒血症症状。
抗毒机制是能抑制NO合酶,降低NO水平。
注意:不是中和、也不是破坏细菌内毒素。
4.抗休克 适用于各种严重休克,尤其是中毒性休克。
5.中枢神经系统作用——“兴奋剂”
提高中枢神经系统的兴奋性,能影响情绪、行为,出现欣快、失眠、激动,甚至精神失常等。大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作。
6.退热作用抑制体温中枢对致热原的反应,稳定溶酶体膜,使内源性致热原释放减少,使升高的体温下降。
7.对血液成分的影响——五多二少
刺激骨髓造血功能,使红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞数目增多(但却抑制中性粒细胞的游走、消化、吞噬等功能)。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。【与临床应用密切相关】
8.对骨骼的影响 可出现骨质疏松。
【临床应用】
1.替代疗法
急性或慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退症和肾上腺次全切除术后的补充。应选用氢化可的松。
2.自身免疫性疾病与过敏性疾病
(1)自身免疫性疾病 如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、SLE、重症肌无力、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血及肾病综合征等。
(2)异体器官移植手术后产生的排异反应。
(3)过敏性疾病 如荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、严重输血反应、过敏性皮炎、过敏性血小板减少性紫癜和过敏性休克等,用糖皮质激素可迅速缓解症状。
(4)支气管哮喘 糖皮质激素是治疗哮喘的主要抗炎药物,并作为一线药物使用。常规选用糖皮质激素吸入制剂如二丙酸倍氯米松等,吸入糖皮质激素治疗哮喘具有用量小、作用快、直接作用于局部抗炎、全身不良反应小的优点。
3.严重感染
利用糖皮质激素的抗炎、抗毒、抗休克作用,主要用于中毒性感染伴休克者,如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症伤寒、暴发性流行性脑炎、急性粟粒性肺结核及败血症等。
注意:激素用于严重感染时,必须和有效而足量的抗菌药物合用!【为什么?】
答:激素无抗菌作用,又可降低机体防御功能,故必须联合抗菌素,以免感染灶扩散。
此外,激素可防止某些炎症后遗症,如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等,早期应用糖皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性炎症,应用后也可迅速缓解症状,防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。
4.抗休克 适用于各种休克。
| 使用激素时的注意点 |
A感染中毒性休克 | 须与抗生素合用。 |
B过敏性休克 | 首选与肾上腺素合用 |
C心源性休克 | 结合病因治疗 |
D低血容量性休克 | 先补足液体、电解质或血液 |
5.肾脏疾病
(1)肾病综合征:糖皮质激素如泼尼松可作为治疗肾病综合征的首选药物,其作用机制可能与糖皮质激素的免疫抑制、改善肾小球通透性,减少尿蛋白滤出及利尿作用有关。
(2)急性肾炎:大剂量甲泼尼龙静脉给药,可有效控制病情,改善急性肾炎的预后。
6.血液系统疾病
急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。
7.脑水肿和急性脊髓损伤
【不良反应】危险的灵药(重点是危险,不良反应多且严重。)
1.肾上腺皮质功能亢进综合征
糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱,表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松和糖尿等。
长期服用糖皮质激素可以出现向心性肥胖:满月脸、水牛背、腹大如球、四肢细小如柴。从正面看看不到耳朵,从侧面看看不到鼻子尖。
2.诱发或加重感染
因糖皮质激素抑制机体防御机能,可诱发感染或使体内潜在感染灶扩散。
3.消化系统并发症
诱发或加重胃、十二指肠溃疡,甚至导致消化道出血或穿孔。少数病人可诱发脂肪肝、胰腺炎。
4.运动系统并发症
引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等,严重者可致自发性骨折。
5.其他 诱发或加重高血压和动脉粥样硬化;亦可诱发或加重精神失常,有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
【停药反应】
1.医源性皮质功能不全
长期服用糖皮质激素,通过负反馈抑制下丘脑-垂体前叶分泌促皮质激素(ACTH),引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后,垂体ACTH的功能一般需3~5个月才能恢复,肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6~9个月。在撤药过程中或停药后一段时间内,如遇感染、创伤、手术等应激情况,有些病人可发生肾上腺危象,表现乏力、恶心、呕吐、低血压甚至休克等症状,需及时给予足量糖皮质激素抢救。
2.反跳现象 因病人对糖皮质激素产生了依赖性,或病情尚未完全控制,突然停药或减量过快,可导致原有病症复发或加重。
【禁忌证】
严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、抗菌药物不能有效控制的病毒及真菌感染、肾上腺皮质功能亢进症、创伤或手术恢复期、骨质疏松、骨折者;严重高血压、糖尿病及妊娠初期和产褥期。
注意!没有绝对禁忌症和适应症,当适应证和禁忌证并存时,应全面分析,权衡利弊,慎重决定。一般说,病情危急的适应证,虽有禁忌证存在,仍不得不用,待危急情况过去后,尽早停药或减量。对慢性疾病,尤其需要大量激素时,必须严格掌握适应证。
第二节 盐皮质激素(略)
第三节 促皮质激素和皮质激素抑制药(略)
【实战演习】
最佳选择题
1.糖皮质激素可用于治疗
A.各种休克
B.严重精神病
C.活动性消化性溃疡
D.病毒感染
E.严重高血压、糖尿病
『正确答案』A
配伍选择题
[2-5]
A.糖皮质激素替代疗法
B.早期、大剂量、短期应用糖皮质激素
C.抗菌药物与糖皮质激素合用
D.抗结核病药与糖皮质激素合用
E.糖皮质激素与肾上腺素合用
2.肾上腺皮质功能不全采用
『正确答案』A
3.感染性中毒休克采用
『正确答案』B
4.严重感染采用
『正确答案』C
5.过敏性休克采用
『正确答案』E
多项选择题
6.糖皮质激素禁忌证有
A.活动性消化性溃疡
B.脑垂体前叶功能减退症
C.骨质疏松
D.重症肌无力
E.癫痫
『正确答案』A、C、E
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