腹腔镜基本操作技术与技巧

周三下午姚远教授给我们这些进修生讲课，他结合华西附二院腔镜技术近几年的发展，总结经验，讲的比较详细、实用，把我进修一个多月来所见所闻进一步系统化。

先说体位。一般采用仰卧位，很多医院在需要举宫时采用截石位，包括我进修前医院。截石位也有优点，在举宫时活动范围较大，暴露方便。但有引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成等风险，我曾亲历过一例宫腔镜手术，虽然手术顺利、时间也不长，术后还是发生了下肢深静脉血栓形成，搞的病人不依不饶，又是吵闹又是投诉，很是麻烦。截石位另一缺点是一定程度上影响手术操作范围，如进行上腹部操作时，抬起的双腿会影响器械压下。

华西开始也使用截石位，在经历了腓总神经损伤后改为仰卧位，下半身的手术台面可以向两侧活动，双腿可以分开，一般举宫、宫腔镜操作也不影响。而且大大减少并发症的发生。

打孔：第一个穿刺孔为放摄像头用，没有固定位置，以足够暴露空间为原则。可以在脐孔、脐孔上下缘甚至上腹部打，最高可以达到上腹部脐与剑突根部中上三分之一处，再高损伤胃部风险增加。有些资料说起腹腔镜的禁忌症时常提到多大的子宫不能做，说到底还是因为暴露空间的问题。华西二院曾做过一例巨大子宫肌瘤剥除，子宫如孕7月大，因曾有烧伤史，下腹部疤痕挛缩，开腹也困难。采用上腹部穿刺孔，切除部分宫体后成功手术。下腹部有手术史者，盆腔粘连可能性大，也建议上腹部打孔。北大一院的周应芳教授曾说过：下腹部手术史者，脐上打孔永远没有错。

打孔操作方式也需注意。原来在医院是切开小口后布巾钳牵拉组织，Trocar穿刺，常有巾钳副损伤，巾钳滑脱时更明显，个别较真儿的患者家属也曾就此处投诉。在华西使用气腹针，一头接二氧化碳气源，执笔式捏在手上，与腹壁垂直，因内置弹簧，有阻力时针尖在前，穿透腹壁阻力减弱后钝头的针芯在前，减少损伤腹腔脏器风险。一手提起下腹壁，需离穿刺处有一定距离，过近时腹壁折叠，反而不易穿透。进入后观察气体流量，流量在2L/分以上、气压在6mmHg以下时多表示穿刺成功。反之需警惕穿入腹壁可能，易形成腹膜外气肿影响视野，需重新来过。

气压足够时开始穿Trocar，因为在腔镜手术中，这是唯一一个盲视下操作，在腔镜开展早期很多并发症即是由此引起。四川曾有一家省级医院穿Trocar刺破下腔静脉，病人当场死亡，因此该院后来腔镜的发展非常迟缓。

Trocar与腹壁方向，现多采用与穿刺部位的腹壁表面垂直，边转边向下压，主要是靠转的力量，而不是压的力量前进。针芯上也有一个气孔，当进入腹腔的瞬间会听到气流出来的声音，指导及时停止，因此穿刺时不要将针芯顶端完全覆盖。也有人采用“Z”字形，即垂直向下，前进一段后再向前倾斜，之后再向下。这样的优点是不易形成切口疝，但间接增加了腹壁厚度，可能会影响镜头的活动性。有些人担心损伤，穿刺时向下倾斜，曾有某知名医院出现过膀胱穿破的情况，考虑可能穿刺时担心损伤腹腔脏器，Trocar未与腹壁垂直，过于倾斜，在腹膜下潜行造成（我也曾见一同事宫外孕中怎么也无法进腹，只好中转开腹，打开腹壁后见腹膜下箭头状出血点，也是Trocar在腹壁潜行所致）。

在上腹部穿刺时，如患者有胆囊手术史，进入腹腔后应稍偏左侧方向，因为右上腹腔内可能有粘连。

操作孔位置的选择以有足够操作空间、方便顺手为原则，避开危险区域，如疤痕、血管处。因有镜下指导，相对安全很多。

术中操作：多与开腹相比较，把开腹时动作转化为腹腔镜下作。

打结：有多种方法，可以选择一种适合自己的，勤加练习、掌握。单人双手打结多采用绕结，如采用此法，双操作孔距离较远时方便。第二个结需保持无张力，一起拉方能拉紧；如果不易拉紧，可以采用开腹时的方法，即拉紧后其中一端线反手一拉使线卡住不松，然后再打结。

组织打碎：如子宫次切或子宫肌瘤取出，须将组织打碎。注意以下几点，可达较好效果：1、助手或辅助手采用对抗粉碎器旋转的力量，2、向前推送组织，3、从上往下，一层层切削，不要打洞，也不要将粉碎机套筒塞太满，达到90%即可，这样拉出的长条状组织不易断，可以拉的更长，似慢实快。

放针：有人将针掰直从套筒里放，但缝合时不易受力，针尖不易出来；也有人从腹前壁刺入，但腹壁厚时不易，且有损伤。华西后来采用缠成几圈钳夹后直接从切口内塞。为便于缝合时出针，可以提前将针掰的曲度更大。但单人双手操作时，另一只手可以将组织向针尖喂，针持固定即可，不需承受太大力量，则可以掰的略直些（罗国林教授常采用）。

缝合：腹腔镜下缝合是基本操作的最后一关，因缝合不易，要充分利用好每一针，预先在心中确定好间距、需缝几针。有连续、间断、8字等，初学者20分钟能缝一针即算过关。曾见过缝合比较快的是广州中山一院的姚树忠教授，连续缝合不拉紧，缝合完后一根根拉紧，最后一针扣锁缝合。

最后大致讲一下各种手术中特殊用法。腔镜的优势在于破坏性的，如器官切除之类；对于功能重建性的，如肌瘤剥除、输卵管吻合等，还是开腹占优势。因此在腹腔镜下，一个困难的子宫肌瘤剥除比广泛性子宫切除还要难做。子宫肌瘤剥除时为减少出血，可采用垂体后叶素注入瘤体与肌壁之间，切开前如表面血管丰富可先凝闭后再切。切口选择与开腹不同，是怎么方便缝合怎么切，多为斜切，沿电钩方向拉。找清界限，如肌瘤表面的正常组织中小血管多，界限不到易出血。可大抓钳提起瘤体牵拉，从周围组织张力最高处分离。

巧克力囊肿盆侧壁粘连处出血，电凝需小心，当心输尿管损伤。应找准出血点，短时点凝。虽然各种能量器械造成的热损伤不同（石钢教授曾带领研究生做过相关课题，同样时间下Ligasure损伤最低，然后超声刀，单极、百克钳最高），但最主要的因素还在于时间，时间越长损伤越大。

子宫全切时主韧带的处理，6字秘诀：左做右，右做左。开腹手术中同侧血管钳紧贴宫颈钳夹主韧带，而腔镜下与开腹相反，处理左侧主韧带时把宫体拉向右侧，器械由右侧进入钳夹处理主韧带方能紧贴宫颈。

郞景和教授曾说过：“腔镜手术是一种微创手术，但如果做的不好，就会变成巨创”。所以术前应合理评估病情及个人技术，以最优、损伤最小为原则。

 

 

 

另记：由于宿舍使用校园网，这几天出现网络故障不能上网，博客无法更新，特别郁闷，望大家理解，感谢支持！