编者按： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）日益猖獗，其感染几乎遍及全球，与艾滋病、乙肝成为世界三大最难解决的感染性疾病。如何防控 MRSA 成为不可忽视的问题。
对 MRSA 感染的长期治疗，除了给患者造成直接经济负担外，还会产生一些间接费用，如隔离、消毒处理等。应针对 MRSA 的流行趋势提出严格的检测及控制措施。MRSA 筛查就是其中一个重要环节。
2014 年 2 月 27 日 BMJ 发表了 MRSA 筛查临床实践指南，现将主要内容编译如下。
MRSA 是院内感染的主要病原体之一。MRSA 的流行病学和微生物学在世界各地不尽相同，为制定预防和控制其感染的策略提供了重要基础。
MRSA 可分为医院相关性，社区获得性，社区相关性，牲畜相关性。社区相关性及牲畜相关性 MRSA 新近才出现，本文主要关注的是医院相关性 MRSA。
患者 MRSA 定植或感染为院内感染的源头，可通过患者间直接接触传播、医务人员接触受感染或定植的患者间接传播、处理受污染的材料或直接接触受污染的环境传播。
通过采取一定的预防和控制措施，可尽量减少 MRSA 感染的传播风险，并预防医疗相关感染发生。目前对 MRSA 定植或感染患者的最佳筛查策略及扩展范围仍存在较大争议。
哪些患者应进行 MRSA 筛查？
最有争议的问题之一是：是否所有进入医疗机构的患者均应进行 MRSA 筛查。支持普遍筛查者宣称该策略可显著提高 MRSA 携带者的检出率。其他人则认为普遍筛查方案费用过高，应对具有 MRSA 定植风险因素的患者进行检测。
然而，一项超过 12000 名患者的前瞻性病例对照研究表明，采用高灵敏度方案需要筛查 65% 的入院患者才能达到预防目的。而对 MRSA 携带者的精确确认又相当复杂，可能会导致某些携带者被漏掉。因此，普遍筛查可能更容易识别 MRSA 携带者及感染高危人群。
苏格兰卫生技术评估研究表明，普遍筛查作为控制 MRSA 方案的一部分，具有潜在有效性且符合成本效益。该研究中的 MRSA 筛查临床风险评估问卷包括以下几个问题：
（1）患者有无 MRSA 定植或感染史？
（2）除了自己家，患者还去过其他什么地方？
（3）患者是否有伤口或溃疡，入院前体内是否存在假体或医疗植入物？
但随后一项包括近 7 万患者的大规模前瞻性研究表明，对所有入院为「高风险」专科（重症监护、骨科、肾内科、血管外科、心胸外科）的患者进行筛查，再基于以上三个问题对其他入院患者进行有针对性的筛查，二者结合进行临床风险评估也可达到相似的检出率，且可显著降低成本。
这一方案随后在整个苏格兰境内付诸实施。但这种临床风险评估只在苏格兰得到了验证。尽管院内高患病率与 MRSA 有关，但关键风险因素可能因国家而异。
临床医生必须了解当地的 MRSA 定植患者筛查和管理政策，做到心中有数，并贯彻实行。最近一项系统评价对急诊医疗机构中成人 MRSA 定植的已知危险因素进行了汇总。
急诊医疗机构成人 MRSA 定植的危险因素：
（1）过去 24 个月内曾住院
（2）过去 18 个月内入住过长期看护机构或康复机构
（3）过去 5 年曾入住重症监护病房
（4）院内转科
（5）过去 60 个月内曾接受过外科干预
（6）留置导尿管
（7）过去 12 个月内使用过抗菌药物
（8）存在皮肤损伤
（9）既往有 MRSA 定植史
（10）慢性健康合并症评估等级为 C 或 D（病人因为慢性疾病或卧床不起而活动严重受限）
（11）存在终末期疾病
（12）男性
应该何时开始 MRSA 筛查？
应根据地方政策对入院患者进行选择性评估，在入院前确保获得定植评估结果，以方便病人的管理。所有其他入院患者的筛查资格应根据当地政策，尽早进行筛查。确保能尽快应用适当的干预措施，从而降低患者感染的风险并避免传染给他人。
怎样筛查 MRSA？
一项超过 10000 名患者的 MRSA 筛查全国性横断面研究表明，筛查部位包括鼻、咽喉、腋下、会阴及伤口或植入物位点。鼻拭子只确定 66% 的 MRSA 携带者，进一步拭子检测可增加检出率。鼻和会阴拭子可确定 82% 的患者，腋下是最少用于确定携带者有用位点（8% 的检出率）。标准筛选方法应该至少包括两个拭子（鼻拭子加上会阴或咽拭子）。
MRSA 定植的持续时间？
目前，对 MRSA 定植的持续时间，或发生 MRSA 感染后多久患者的 MRSA 检测仍然阳性尚不清楚。
最近一项纵向研究对超过 1500 例 MRSA 阳性患者进行了评估，评估时间超过四年。研究结果表明，第一年大约一半的患者仍保持 MRSA 阳性，第二到第四年定植逐步缓慢减少，约 20% 的患者在研究结束时仍为阳性。
该结果反映可能存在两种患者——MRSA 短暂定植或可很快去除，以及 MRSA 长期存在成为慢性携带者「正常」菌群的一部分。临床实践中，患者既往 MRSA 检测呈阳性的，应视为目前仍为阳性并进行适当筛选。
下一步该怎么做？
对定植或感染 MRSA 的患者进行筛查识别并进一步管理，以减少内源性感染和传染给其他患者的风险。
择期手术是抗菌药物的适应症，对 MRSA 阳性患者应给予覆盖抗 MRSA 的抗菌药物治疗。隔离和去定植也是减少 MRSA 传播的主要干预措施。隔离可保护其他患者，而去定植主要预防感染。
任何单一的预防和隔离控制措施的有效性并不确定，去定植的有效性证据比隔离措施略强。但在标准范围内，多项措施联合使用抗 MRSA 确实可以降低患病率。
一项系统评价显示，莫匹罗星软膏鼻内涂抹（3 次 / 天，5 天）与 5 天抗菌洗剂联合，可减少 MRSA 定植，完成该方案 2 天后 MRSA 清除率为 53%。近期的一项系统评价也得到类似研究结果，并强调 MRSA 的非鼻部定植与外用去定植失败相关。
一项多中心随机对照试验表明，146 例 MRSA 慢性携带者接受全身去定植加标准治疗方案（7 天疗程的利福平和多西环素）三个月后，MRSA 清除率为 74%。
去定植失败的原因主要在于患者对治疗方案的依从性差，因此给予患者的信息至关重要。以家庭为基础的一个横断面研究中，MRSA 定植患者的去定植方案显示：医院和社区卫生工作者所提供的信息差异巨大，因此在方案应用过程中存在变数。
筛查计划一般最多包括两个去定植疗程。如果第二个疗程后患者检测仍然呈阳性，极影对预防和控制患者感染给予适当的建议，且随后的治疗应参考微生物学专业人员的意见。
使用广谱抗菌药物是去定植方案的一部分，因此抗菌药物的耐药性值得关注。一项大型随机对照试验发现，在延长抗菌药物疗程或重复使用后，莫匹罗星的耐药性大幅增加，应尽量避免以使莫匹罗星治疗得到最大获益。
减少 MRSA 定植的干预措施
1、去定植——标准的去定植方案应包括：
（1）莫匹罗星软膏鼻内涂抹，每日三次，五天一疗程。
（2）常规使用消毒剂洗必泰冲洗五天。可当做洗手液使用，用手或布直接擦到湿润的皮肤上，至少与皮肤接触一分钟。用约 25 ml 的氯己定淋浴或洗涤，从面部开始向下，尤其要注意腋窝和腹股沟。冲洗后重复进行第二次清洗，这一次包括头发的清洗。不可与其他洗手液或洗发剂配合使用，以避免消毒剂失活。
（3）最佳的做法是日常更换床单和毛巾，但可能有些病人会觉得过于繁琐，难以坚持。
2、密切接触者注意事项
在患者和医护人员直接或间接接触后，为防止传染性病原体的传播蔓延，应做好控制措施。该套措施包括隔离（最好带卫浴设施）、保持手部卫生、使用个人防护设备（手套、隔离衣）及设备保养、环境去定植、床单和废弃物的安全处理等。
是否应该对 MRSA 的清除进行重复筛查？
去定植后重复筛查的循证依据较弱，一般每周进行，持续三周，去定植结束至少 2 天后再开始，以确保在任何手术干预之前定植载量已降低。
此后，不建议再行重复筛查，除非有临床指征。大多数去定植处理对于抑制定植的作用短暂。一小样本量前瞻性队列研究（N = 137）评估了标准化去定植方案的远期疗效，其中只有 1/3 的患者（44/137）完成去定植后每周重复筛查检测呈阴性，且 12 个月后 MRSA 检测仍为阴性。
该研究结果表明，虽然一些病例最初可成功去定植，但对于大多数患者来说，去定植无法保证 MRSA 携带者达到长期清除的效果。
要点总结：
（1）MRSA 筛查的最佳方案和筛查范围仍存在争议。
（2）临床医生必须了解并贯彻实行当地 MRSA 定植患者筛查和管理政策。
（3）标准筛查拭子应包括（a）鼻拭子和会阴拭子或（b）鼻拭子和咽拭子作为最低限度的筛查来识别定植或感染患者，对此类患者随后应加以管理以降低 MRSA 的传播，包括密切接触者防护、去定植和隔离等措施。
（4）筛选结果的获得需提供时间界限，以使有效的干预措施最大限度减少患者感染及传播给他人的风险。
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