颈神经丛阻滞

颈浅丛和颈深丛阻滞是用于颈部手术的外周神经阻滞。也有研究报道使用颈中间丛阻滞。这些阻滞可被用作颈动脉内膜切除术的主要麻醉方式，在颈动脉内膜切除术中对清醒患者进行的神经功能监测可识别脑部血栓栓塞事件或缺血性事件。在这种情况下，颈神经丛阻滞的阻滞范围可不同，外科医生可能需补充LA浸润。(参见“颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术的麻醉”，关于'局部/区域麻醉技术’一节)

颈神经丛阻滞还在甲状腺、甲状旁腺、气管和锁骨内侧术后，颈椎操作及其他颈部操作后术后疼痛控制[10,11]。

出于以下原因，很少进行颈深丛阻滞，尤其是基于解剖标志技术进行的颈深丛阻滞：

●与颈浅丛阻滞相比，颈深丛阻滞的严重并发症(如，LA注入椎动脉或硬膜下)发病率更高。 (参见下文'并发症’)

●颈深丛阻滞比颈浅丛阻滞发生阻滞不充分更常见[12]。

●辅以术中颈部浸润的颈浅丛阻滞往往足以提供术后镇痛。

●与颈浅丛阻滞相比，颈深丛阻滞更难操作。

解剖学 

颈丛由前4节颈椎神经(即C1-C4)的腹侧支组成。C2-C4前支从胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle, SCM)的后缘穿出(图 5)。

Cervical plexus 2

The cervical plexus is composed of the ventral rami of the first four cervical spinal nerves (ie, C1 through C4). The anterior rami of C2 through C4 emerge from the posterior border of the sternocleidomastoid muscle.

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颈丛有4条皮支，这些皮支均来自C2-C4。这些皮支分别为枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。颈丛支配前外侧颈部和后外侧头皮的皮肤、耳周皮肤及颈部肌肉，包括斜角肌和带状肌(图 6)。颈丛还发出膈神经(C3-C5)支配膈肌[12,13]。

Sensory distribution cervical plexus block

The purple-shaded area shows the extent of sensory anesthesia after cervical plexus block.

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通过注射的位置与两层颈深筋膜(即，浅层或封套层和深层)的关系来界定颈神经丛阻滞。

颈浅丛阻滞是在封套层表面注射

颈中间丛阻滞是在这两层之间注射

颈深丛阻滞则是在深筋膜深层以下注射[14]。

颈神经丛阻滞技术

●颈浅丛阻滞技术–颈浅丛阻滞的方法容易掌握、引起的并发症少且常不需要超声引导。尽管如此，我们仍首选超声引导，因为超声引导可看到穿刺针穿过SCM，使LA更准确的沉积在SCM的后筋膜层内。使用超声还可识别中央血管，引导穿刺针远离更表浅的血管(如，颈外静脉)，并可避免LA扩散入肌间神经丛。

患者取仰卧位，头稍微偏向阻滞对侧。

·超声引导–超声引导可以和以下技术同时进行：

-将小型线性超声探头横向放置在胸锁乳突肌后缘的乳突与C6横突连线中点处(图 7和图片 1)。可见SCM肌肉的后筋膜。在看到颈丛时，其可能显像为紧邻SCM后缘深部或外侧的一系列小椭圆形低回声(黑色)影。

-在换能器平面内进针(图片 2)并推进，直到针尖靠近神经(影像 1)。回抽无异常后注入LA10mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。如果没有看到颈丛，则把穿刺针针尖置于SCM后筋膜与下方椎前筋膜之间的平面内。推进穿刺针的同时注入LA10mL，注射间隙进行回抽。应可见LA在筋膜层中扩散。

Superficial cervical plexus block

For the superficial cervical plexus block using anatomic landmarks, a line is drawn from the mastoid process to the C6 transverse process (ie, Chassaignac tubercle) along the posterior border of the sternocleidomastoid muscle (line shown in blue). The midpoint of this line is marked (red dot) as the injection site. After negative aspiration, 10 to 15 mL of local anesthetic is injected in 5-mL increments along the posterior border of the sternocleidomastoid muscle, fanning the injection 2 to 3 cm above and below the needle insertion site, with gentle aspiration between injections. Injection deeper than 2 cm should be avoided. Refer to UpToDatecontent on nerve blocks of the neck for more details.

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Superficial cervical plexus block ultrasound probe placement

For ultrasound-guided superficial cervical plexus block, the ultrasound probe is placed in a transverse orientation at the posterior border of the sternocleidomastoid muscle, midway between the mastoid process and the C6 transverse process. For further details on this block, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

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Superficial cervical plexus block ultrasound

The cervical plexus can sometimes be visualized as a collection of hypoechoic ovals, posterior to the posterior fascia of the sternocleidomastoid muscle. The arrow indicates needle insertion. For further details, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

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·解剖学技术–沿着SCM的后缘画一条线连接乳突和C6横突(即，Chassaignac结节)(图 7)。在此线的中点处进针。回抽无异常后，沿着SCM的后缘以每次5mL分次注入LA10-15mL，在穿刺针插入点上方和下方2-3cm呈扇形注射，并在注射间隙轻轻回抽。应当避免使注射深度超过2cm，以减少对深部血管和神经的损伤。

●颈深丛阻滞技术–颈深丛阻滞实质上是一种颈椎旁阻滞，与胸部和腹部区域的椎旁阻滞有相似的解剖学特点和并发症。 (参见下文'胸部椎旁阻滞’和“下肢神经阻滞：技术”，关于'腰丛(腰大肌间沟)阻滞’一节)

在称为Chassaignac结节的C6水平实施基于解剖标志的颈深丛阻滞。当使用超声引导时，LA可精确地沉积于更偏向头侧的C2-C4横突处的椎旁间隙内，同时可避免血管和椎管内的并发症。

患者取仰卧位，头稍微偏向阻滞对侧。

·超声引导–我们认为应在超声引导下实施颈深丛阻滞。可使用以下技术[15]：

-在紧邻乳突下方横断面放置小型线性超声探头。在乳突和C6横突的连线上向尾侧扫描。显像椎动脉环，以避免误穿血管。C2横突在椎动脉环尾侧1cm左右或接近椎动脉，应通过强回声骨性结构来辨认，表现为骨深面较暗的大无回声影。

-在换能器平面内(图片 2)进针，方向由前向后，继续进针直到针尖触及C2椎骨横突的浅表尖端。回抽无异常后注入LA5mL。应可见LA扩散到横突周围。

-向尾侧扫描至C3、C4的横突，并重复注射。

·解剖学技术–在无法使用超声的情况中，可采用以下基于解剖标志的方法：

-从环状软骨到SCM后缘画一条线。在此处用手指向后内侧按压可触及骨性C6横突(即，Chassaignac结节)。向后内侧且向下方进针1-2cm，触及横突后停止进针。回抽无异常后，以每次5mL分次注入LA15-20mL，频繁回抽。避免扇形注射和注射深度超过2cm(图 7)。

●颈中间丛阻滞技术–颈中间丛阻滞为稍微更偏向后方的C4处颈浅丛阻滞。LA沉积在颈后三角中的颈浅筋膜和颈深筋膜之间[16]。使用超声引导来实施这种阻滞，如下：

·小型线型超声探头横向放置在C4横突水平处的颈后三角内。在换能器平面中以由前向后的方向进针，穿过SCM和椎前筋膜。颈后间隙浅表以椎前筋膜为界，内侧以深部颈椎前筋膜为界，后方以中斜角肌或肩胛提肌为界，前方以头长肌或前斜角肌为边界。

·回抽无异常后以每次5mL分次注入LA15mL，在注射间隙轻轻回抽。应可见LA扩散到上文介绍的间隙内。

局部麻醉剂的选择 — 对于大多数颈部手术，首选浓度相对较低的长效LA(如，0.2%-0.5%的罗哌卡因或0.25%-0.5%的布比卡因)。不需要更高的浓度，因为无需阻滞运动功能(表 1)[13]。

并发症 — 并发症罕见，但颈深丛阻滞的并发症比颈浅从阻滞常见[11-13]。使用颈深丛阻滞时，潜在的并发症包括血管内注入LA、呼吸功能损害伴膈肌或声带麻痹，以及非常罕见的鞘内注入LA。一项关于颈浅丛和颈深丛阻滞并发症的系统评价报道，使用颈深丛阻滞时转为全身麻醉更为多见(OR 5.15)[12]。转为全身麻醉的最常见原因为阻滞失败和患者焦虑或不配合。