第6章围麻醉期突发患者苏醒期躁动
笔记:杭 排版:娜娜
全麻苏醒期躁动是我们临床上较常碰到的问题,躁动的临床表现各异,其可能导致患者出现多种并发症,造成意外伤害,甚至影响手术成败。因此,了解其发病原因与机制并积极预防处理,对患者安全和手术成功具有重要的意义。迄今为止,全麻苏醒期躁动的发生机制尚未明了,仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。
全身麻醉苏醒期分为四个阶段。
第一阶段:麻醉深度减浅,感觉和运动功能逐步恢复;
第二阶段:岀现自主呼吸,逐渐能自行调整;
第三阶段:呼吸道反射恢复;
第四阶段: 清醒。
全麻苏醒期躁动(EA, emergence agitation 或 emergence delirium)为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现为兴奋、躁动和定向障碍并存,出现不适当行为,如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。
有数据表明,苏醒期躁动大多在麻醉苏醒期急性出现,多发生于拔管后15分钟左右。关于苏醒期躁动的发生率,国内报道有22.5%,国外报道有39.2%或4.7%,差异较大,可能与统计病例数及诊断标准的差异有关。流行病学的研究数据成人发生率5.3%, 儿童12%〜13%,尤其在学龄前儿童,老年人的发生率亦较高。在相当一部分患者需要药物的干预。
躁动评分可釆用一个五点的分级来评估:①平静睡眠;②清醒,安静;③易怒, 易激惹、哭闹;④难以安慰,无法控制的哭闹;⑤无法平静,迷惑,谵妄。评分为4分或5分的大多需要药物干预。
苏醒期躁动的临床表现多样:①表现为严重的焦虑和躁动,兴奋、极度烦躁、挣扎。②气管导管的刺激不能耐受,有呛咳,企图拔除气管导管。③心率增快,血压升高,呼吸浅慢,血氧饱和度下降。④多动、谵妄,有的患者试图坐起。⑤表现为剧烈的不协调“拍击”样运动。⑥患儿常表现为激惹、不能停止的哭闹和无法安慰等。
苏醒期躁动不论是对患者本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害,也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些患者躁动非常严重时会有暴力倾向,例如拔除静脉留置针、 气管导管、引流管、尿管、胃管,肢体的不自主运动,以及抬高身体有可能会造成窒息、 手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留,而医护人员亦需要较多的人力来处理。
在患者躁动时,交感神经兴奋,患者循环系统不稳定,血压升高,心率增快,在一些心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的患者是极其不利的。此外,在一些术后要求患者安静的手术,例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术,一旦患者躁动而未得到及时处理或处理不得当,将对手术效果造成极大的影响。此外,跌落地上有可能引起骨折,扭伤等。
5.术后止痛的不完善 各个患者对麻醉药物的反应不一,不同个体存在对麻醉药 物的敏感性差异,某些生理、病理及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性,常规的用药不能满足所有患者的要求,在麻醉苏醒期有相当多的患者诉伤口疼痛难忍,这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中,躁动依然存在,疼痛并不能解释所有的躁动。
6.术后催醒用药 术后苏醒延迟的患者运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率,有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动的发生率。多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药,可直接兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸频率及潮气量加快加大,同时有兴奋交感神经的作用,但并非某种麻醉药的特殊拮抗药。纳洛酮是阿片类受体拮抗药,可拮抗阿片类药物所致的呼吸抑制,同时可能逆转痛觉缺失并引起患者躁动。
7.生化及呼吸循环系统的不稳定 气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等,这些均可引起躁动或谵妄。
全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象,它所导致的不良反应各位临床医生 在工作中也是深有体会。关于这个现象仍有许多问题困扰我们,就发生的高危因素而言,从患者本身的原因到我们麻醉药品的使用,均有很多不同的观点,苏醒期躁动的评估、苏醒期躁动的发生机制,是我们未来工作中需要探讨的难题之一。只有从苏醒期躁动的病因学开始研究,从苏醒期躁动的发生机制,到高危因素,到临床评级,再到治疗,这样才能真正地解决这个困惑我们的临床问题,进一步提高麻醉质量。
五、围麻醉期突发患者苏醒期躁动的典型案例分享
病例1,患儿女性,4岁,体重16kg。 既往体健,无药物食物过敏史,无手术史。因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征拟在静吸复合全身麻醉下行双侧扁桃体及腺样体切除术。术前30分钟肌内注射阿托品0.02mg/ kg。入手术室前患儿哭闹,焦虑不安,给予安慰效果不佳。入手术室后给予静脉注射丙泊酚50mg,芬太尼0.03mg,顺式阿曲库铵1.5mg静脉诱导,3分钟后行经口气管插管ID4.5号弹簧导管,导管上喷利多卡因喷雾1ml,术中予4%七氟醚维持麻醉,术中生命体征平稳,心率维持在110〜130次/分, 血压维持在110 - 130/50〜80mmHg, SpO2 100%,手术过程顺利,用时约45分钟。术毕停用七氟醚,待呼吸功能恢复,清除呼吸道分泌物,拔除气管导管,送至PACU, SpO2 90%,吸氧后维持在98%以上。约5 分钟后,患儿开始躁动不安,大声哭闹,四肢舞动,试图爬起,劝说无效,两名医护人员无法按压肢体。给予芬太尼5ug,丙泊酚30mg静脉注射,患儿安静入睡,吸氧后 SpO2 由92%渐升至100%。15分钟后患儿醒来,仍哭闹,要求找妈妈,安慰后停止身体扭动,安全送返病房。
病例2,患者男性,59岁,体重80kg。 既往有高血压病史,血压控制可,术前检查基本正常。因胆囊结石拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导:开通静脉通道后静脉注射咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、异丙酚160mg、维库溴铵8mg诱导气管插管。医生行导尿术,手术中吸入1.5%七氟醚, 静脉泵注异丙酚400mg、瑞芬太尼1mg, 维库溴铵维持肌松,手术过程顺利。手术结束前顺序停止吸入七氟醚及静脉泵,阿托品、新斯的明拮抗后拔管,手术历时30分钟。拔管后患者血压150/95mmHg, SpO2 94%,心率98次/分。患者躁动,说话答非所问,不断重复说要“尿尿”,安慰无效,并要坐起自行拔除尿管。经静脉注射异丙酚 50〜100mg, 4个回合,患者入睡-清醒-入睡-清醒,30分钟后,患者清醒,平静,安全送到病房。
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