【病例讨论】1例由利多卡因过敏引起的麻醉意外分析

1例由利多卡因过敏引起的麻醉意外分析

笔记 关勇

【病例介绍】

患者，女性，35岁，体重50kg，因双侧输卵管结扎后行输卵管再通手术，拟在硬膜外麻醉下行手术治疗。

病史：患者既往无特殊病史，无药物过敏史，入院时未见特殊不适，无发热、咳嗽，无心悸、气促。体检未发现阳性体征，心率86次/分，血压130/80mmHg，心电图检查正常，肝、肾功能正常，摄胸片示双肺正常。术前肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。

入室后经间隙针刺置管一次成功，推注试验量1.7%利多卡因溶液5ml，约2分钟时全身出现皮疹，诉头晕、呼吸困难，双下肢活动正常，心电监护显示心率130次/分，呼吸32次/分，血压80/50mmHg，SpO285%。立即给予异丙嗪25mg，地塞米松10mg静脉缓慢推注。10分钟时病人呼吸浅弱，脉搏细弱，神志不清，立即用面罩加压给氧，改用全麻气管插管。

依托咪酯8mg，琥珀胆碱100mg，硫喷妥钠50mg快速诱导插管，用丙泊酚加芬太尼维持麻醉，术中SpO2进行性下降，改机控为手控呼吸，气道阻力极大，气体难以压进，认为是气管导管阻塞，用与气管导管等长的吸痰管吸引未吸出痰液，拔出气管导管重新插入气道阻力仍大，听诊双肺呼吸音弱且有少许痰鸣音，再次拔出导管，改行面罩加压给氧，再次插管确认导管进入声门，用软50cm长吸痰管自导管插入深部吸引，吸出大量浑浊液体，经反复多次吸引、给氧，并用0.9%NaCl溶液10ml行气管内冲洗三次，气道阻力恢复正常，SpO2上升至96%，并给予地塞米松10mg，呋塞米20mg，手术结束，病人清醒后拔管，生命体征稳定。

【讨论分析思考题】

1. 麻醉过程中怎样判断是否对麻醉药过敏？

2. 怎样区别是局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔？

3. 麻醉过程中一旦出现危机情况时，怎样进行合理的呼吸道管理？

【临床思维要点】

1. 局麻药应用的过程中可能会出现的不良反应，同时根据病人的症状和体征进行正确的判断。

2. 局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔具有不同的临床表现。

3. 正确判断呼吸困难发生的原因，采取对症处理和病因治疗相结合的方法。

【参考答案】

1. 局麻药在应用的过程中会出现4种不良反应：

一是局麻药过量，本病例可排除，因为只推注1.7%利多卡因溶液5ml，不足以引起过量。

二是低耐量问题，通过询问病史及术前检查可排除。

三是特异反应，在术前通过病史及检查可排除。

四是变态反应，其主要症状是局部或全身出现荨麻疹，皮炎及神经性水肿，支气管痉挛，血压下降，声门水肿，过敏性休克，根据病人的症状和体征，考虑本例患者属于这种情况，麻醉医生处理也是恰当的。

2. 局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔在平常来说是很好区别的，但在出现危急情况下要正确区分开来还有一定的难度，特别是二者均有休克及呼吸困难的表现，均需要紧急处理。上述已分析了局麻药过敏的情况，在局麻药误入蛛网膜下腔且局麻药量超过脊麻药量就会表现出全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。本例患者在出现了危急情况时，其双下肢活动还是正常的，这点就可以排除全脊麻的可能。

3. 在我们平常的麻醉工作中，术中出现“呼吸困难”是很常见的。首先，我们要正确判断呼吸困难发生的原因。本例麻醉意外是由于利多卡因过敏处理不当引起了连锁反应，在处理药物过敏的同时也应该考虑到呼吸道的管理。当大量分泌物或反流物在未经充分吸引的情况下进行加压给氧，势必将它们压入气道，堵塞气管，其后果也就相当于误吸。误吸是麻醉期间最严重的并发症之一，误吸的死亡率高达70%，误吸发生后应立即进行口、咽部充分吸引，气管插管以保证呼吸道通畅，同时给予充分吸氧，纠正低氧血症，待病情稍有改善后再行反复肺灌洗，并进行充分吸引。

本病例告诉我们，今后在麻醉过程中，在处理每一个问题的时候都应想到相关的环节，以便让病人安全渡过手术期。