麻醉护理质量管理
关于2021年麻醉科质量控制专家共识
清华大学附属北京清华长医院 邢雪燕 涂淑敏
2021年7月05日，中华麻醉学会官网公告：2021年新修订的麻醉科质量控制专家共识（参考来源：http://www.csahq.cn/guide/detail_1623.html）。本共识修订，鉴于国家七部委于2018年联合下发了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发[2018]21号，下简称“21号文件”），明确提出“提升麻醉医疗服务能力”、“加强麻醉医疗质量和安全管理”等要求。国家卫生健康委员会办公厅于2019年印发《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》（国卫办医函[2019]884号，下简称“884号文件”），提出了具体要求和管理指标。
在上述通知基础上，本次的麻醉科质量控住专家共识修订，主要由国家、各省市和地区麻醉质控中心、中华医学会麻醉学分会（CSA）、中国医师协会麻醉学医师分会（CAA）、CSA麻醉质量管理学组等组织，针对21号文件所提出的麻醉安全和质量相关要求开展大量调查研讨等工作，就麻醉安全质控许多方面进一步趋于共识，共同完成2014版《麻醉科质量控制专家共识》的修订。
适用于具有麻醉科建制的各级医疗机构（包括公立及非公立医疗机构）。值得注意的事是，共识要求的层级表述：
①高度推荐：为确保患者安全的最低要求标准，任一医疗机构的麻醉科均应达到该要求；
②推荐：尽可能创造条件满足，尤其是三级医疗机构麻醉科；
③建议：是相对较高层级的要求，为大型医院麻醉科应该达到的标准。
一、麻醉护理人力资源：
其中针对麻醉护理人力资源提出具体建议，层级表述为 - ②推荐
在此分享给各位关注麻醉护理发展的同道们，内文如下：
麻醉科护士配备（推荐）：医疗机构应建立并完善麻醉学科护理队伍，手术室、麻醉相关门诊或普通病房护士配备参照有关文件。建立专门的麻醉护理队伍，配合麻醉科医师开展围麻醉期相关工作，包括手术室内（外）麻醉护理，以及其他岗位的护理工作。其中
1、配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上≥0.5:1；
2、手术间麻醉护士与实际开放手术间数量比≥0.5:1；
3、PACU护士与PACU实际开放床位比≥1:1；
4、开设AICU的三级医院，护士人数与床位数之比≥3:1（二级医院≥2:1），至少有1名在麻醉科或重症监护岗位工作3年及以上、具有中级及以上职称的护理人员（推荐）。其他岗位需求应通过测算护理工作量，按需配备麻醉科护士。
以上专家共识，为推荐在三级医院有条件实施的医院。
二、麻醉护理的工作要求及质量管控
但麻醉护理的工作要求及质量管控部分，国家卫生健康委员会办公厅于2019年印发《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》（国卫办医函[2019]884号，下简称“884号文件”），附件二：麻醉专科护理工作要求，已经提出了麻醉专科护理服务内容、麻醉专科护理服务要求、人力资源配备及质控指标，具体要求和管理指标（如下）：
附件2
麻醉专科护理工作要求
麻醉科应加强专科护理队伍建设，提高麻醉护理服务专业化水平。本要求适用于二级及以上医院。
一、麻醉专科护理服务内容
建立独立的麻醉科护理单元，开展麻醉、疼痛诊疗及无痛诊疗患者的护理服务，具体包括：专科门诊护理、围手术期护理、疼痛诊疗护理、专科病房护理。同时，开展麻醉科的总务管理，根据医院功能定位开展教学与科研。
二、麻醉专科护理服务要求
（一）专科门诊护理。依据医院麻醉门诊等专科门诊设置与医疗服务内容，为门诊患者提供麻醉与镇痛相关护理、预约、宣教、随访等服务。
（二）围手术期护理。依据麻醉医疗服务内容，为接受麻醉的患者提供围手术期护理服务，具体如下：
1.麻醉前准备。为麻醉前患者提供麻醉相关知识宣教和心理护理；配合麻醉科医师做好麻醉相关药品、物品和仪器设备的准备；核查确认患者的各项麻醉手术前准备信息等。
2.麻醉诱导期护理。在手术室/诱导室协同麻醉科医师、手术科室医师、手术室护士为患者提供心理护理、麻醉体位摆放和外周静脉通路开放；协助麻醉科医师完成麻醉相关操作以及文档整理工作等，不负责建立人工气道、动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管、椎管内穿刺和神经阻滞等麻醉操作。
3.麻醉维持期护理。在麻醉科医师指导下实施麻醉相关留置管路的护理（人工气道、动静脉置管等）；协助麻醉科医师进行麻醉维持期相关操作的准备与配合；准备、抽取及核对各类麻醉相关用药，并遵医嘱使用；记录患者生命体征及其他相关指标，并遵医嘱处理；为非全麻患者提供心理护理；麻醉中危重患者救治与心肺脑复苏的配合；协助临床麻醉各类文档的整理等。
4.麻醉恢复期护理。在麻醉恢复期为患者提供病情监测与治疗护理，直至患者达到转出麻醉恢复室标准，包括在麻醉科主治医师指导下拔除气管导管或喉罩等人工气道、观察识别并协助处理早期麻醉/手术并发症、复苏后患者转运护送与交接等护理服务。
5.麻醉后监护治疗病房护理。为患者提供监测与治疗护理，包括生命体征的监测、机械通气的护理、管道护理，遵医嘱进行化验、检查及药物治疗、观察识别,遵医嘱处理早期麻醉/手术并发症，患者转运护送与交接等护理服务。做好患者与家属的沟通工作，及时办理入院、转科、转院等手续，并详细记录护理过程。
6.麻醉后随访及急性疼痛护理。为麻醉手术后患者提供麻醉后随访，了解患者对麻醉医疗及护理服务的评价并不断改进；协助术后急性疼痛评估，并协助麻醉科医师及时处理严重急性疼痛与疼痛治疗相关的并发症；识别麻醉相关并发症并遵医嘱处理。
（三）疼痛诊疗护理。主要包括癌痛、慢性疼痛诊疗及居家疼痛管理等相关的护理服务。
（四）专科病房护理。依据麻醉专科病房的设置与医疗服务内容，为患者提供相应的护理服务，如重症监护治疗病房、疼痛病房、日间手术病房和麻醉治疗病房等的护理服务。
（五）总务管理。承担麻醉科药品、耗材、仪器设备、感染控制、文档信息与资料等管理工作。
（六）教学与科研。有教学与科研任务的医疗机构，麻醉科护士根据实际负责临床教学与研究的具体实施、资料管理、整理归档等。
三、人力资源配备
根据麻醉科护理工作岗位需求建设麻醉专科护理队伍，完善麻醉科护理人员的培训、考核及晋升机制。麻醉科护理工作岗位可分为门诊护士、诱导室护士、手术间麻醉护士、恢复室护士、监护室护士、病房护士、总务护士及科研护士等。可以参照以下标准配备：
（一）诱导室护士与诱导室实际开放床位比≥1:1。
（二）恢复室护士与恢复室实际开放床位比≥1:1。
（三）手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比≥0.5:1。
（四）麻醉后监护治疗病房麻醉科护士与实际开放床位比≥2:1。
（五）专科病房护士与病房实际开放床位比≥0.4：1。
（六）开展手术室外麻醉（无痛诊疗）、日间手术麻醉、椎管内分娩镇痛、麻醉科门诊等工作，以及由麻醉科护士承担术后镇痛随访、总务管理、教学与科研等工作的医疗机构，通过测算护理工作量，按需配备麻醉科护士。
四、质控指标
（一）急救物品合格率。
（二）无菌物品合格率。
（三）手卫生合格率。
（四）护理操作合格率。
（五）护理服务满意率。
（六）护理文书合格率。
（七）医嘱执行正确率。
（八）护理不良事件（给药错误、非计划性拔管、坠床、皮肤压力性损伤等）发生率。
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