感谢宣武医院王天龙教授
感谢中国老年学组 搭建这么好的学习平台
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📒提供 陈凌君
🎬排版 叮当丸子麻
关注临床问题
2020年2.5亿老年人（超过60岁即定义老年人）
2025年超过3亿步入老年人行列
2025-2030年超80岁的老年人超一亿
因此老年患者的麻醉管理是一个大的挑战
病例报告
患者，男性，74岁，50kg，167cm，因“肝占位病变”收治入院。患者1年余前无明显诱因出现上腹痛，1个月前出现上腹部胀痛，腹部CT提示肝占位性病变。
既往史：高血压病史12年，血压最高可达180/110mmHg,未规律服药。入院后予美托洛尔，氯沙坦钾降压，血压控制在130-140/60-70mmHg。
辅检结果：血常规：入院时Hb81g/L,术前输注RBC3U后Hb91g/L,Hct27.2%。血生化：ALT 179.3U/L， AST 135.4U/L。心超：EF 68%,左心室舒张功能减低。冠脉造影：三支病变。颈部超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉起始段狭窄（50~70%），右侧颈总动脉至颈外动脉起始段狭窄（70~90%），左侧椎动脉颅外段频谱失常，锁骨下动脉窃血？头部CT：脑白质缺血脱髓鞘改变可能。
入院诊断：肝恶性肿瘤；冠心病；高血压3级（极高危），颈动脉狭窄。
拟行手术：左半肝切除术，胆囊切除术。
问题一：
实施肝脏肿瘤切除患者，术前/术中如何控制术中出血？（For肝胆外科专家）
肝脏外科手术术后最常见并发症：出血；肝功能损害or衰竭；胆瘘、残端渗液感染等；肺部感染。因此麻醉科术中需要尽量做好肝功能保护及肺功能保护，配合外科。
对于术前服用抗凝药物，停用后改低分子肝素进行桥接治疗的患者，术中出血风险不大。停用低分子肝素超过8小时，不太会出血。术前无肝炎，child分级a级，左半肝切，该类患者不需要阻断，无太大肝衰风险。
问题二：
患者左侧颈内动脉起始段狭窄（50~70%），右侧颈总动脉至颈外动脉起始段狭窄（70~90%），术前是否需要进行干预？如果建议术前先行接入干预，肝脏手术围术期如何进行抗凝替代治疗？手术时机如何选择？（For神经内科专家）
首先看狭窄分级，50~70%为中度狭窄，＞70%为重度狭窄。其次看症状，症状性还是无症状性，有无因颈动脉狭窄导致TIA、脑卒中发作。对于无症状性的颈动脉狭窄，倾向于非手术干预，结合①未来发生脑卒中风险②外科手术紧迫性判定是否需要进行手术治疗，一般内科保守治疗无效才手术。
该患者术前需要干预治疗，增用他汀类调脂稳斑和抗板药物。术前建议做CTA和CTP，明确颅内血管狭窄及是否合并颅内血管供血不足。对于脑卒中风险较大患者，术前停一个双抗，阿司匹林保留。
问题三：
对于合并重度心脑血管狭窄行腹部大型手术的老年患者，围术期如何进行心脑共保护管理？
老年患者术中心率应维持在术前平静状态心率±20%；对于术后脏器损伤风险增加的老年患者，建议更加严格的术中血压控制目标（收缩压控制在术前平静血压±10%内），或根据术前基线血压采用个体化的血压控制目标以减少术后重要脏器功能的损害。对于老年危重患者应根据需求采用SVV/PPV与TTE/TEE联合监测，指导容量、心脏功能、氧供需平衡等监测。
对于高危手术和脆弱脑功能患者，实施连续动脉血压监测，以及GDFT管理联合预防性缩血管药物治疗，维持患者血压在基线值至基线值120%水平。联合麻醉镇静深度和无创局部脑氧饱和度等监测实施个体化脑功能保护策略。
指引 老年麻醉管理链接
【周三】老年围术期指南（2020版）（六）特殊老年患者的麻醉
十一、特殊老年患者的麻醉
1. 近期（<3 个月）脑卒中患者的麻醉管理：
近期合并脑卒中的老年患者行择期手术时，应尽可能推迟至脑卒中发生3个月以后。
急诊或限期手术，如肠道恶性肿瘤等，该类手术属于合并脆弱脑功能的外科手术，围手术期管理的重点在于防范外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害。
麻醉管理的核心内容包括：
（1）术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属以及外科医师麻醉风险；
（2）对于急诊或限期手术患者，应充分权衡风险与获益，围手术期血压应维持在基线水平至基线水平120%以内，建议在有创动脉血压监测下实施GDFT联合预防性缩血管药物，以确保脑血流灌注；
（3）条件具备时可联合使用麻醉镇静深度监测、rSO2监测实施个体化脑功能保护策略，维持患者脑部氧供需平衡；
（4）围手术期麻醉方法的选择应根据患者具体情况及手术方式进行个体化选择，在四肢手术中推荐优先选用区域麻醉；
（5）若选择全身麻醉应避免过度通气，术中调整通气参数，维持 PaCO2在 40~45 mmHg；
（6）术中确保适当动脉血氧饱和度和Hb浓度，防止氧含量过低；
（7）有效防止围手术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害，应用抗炎药物可能使此类患者受益，推荐麻醉诱导后给予乌司他丁5 000~10 000 U/kg，术后3 d，每天给与5 000 U/kg静脉输注；
（8）围手术期应避免低体温的发生，维持体温在36 ℃以上；如果可能，尽量在手术结束后拔除气管插管导管，回PACU 或者重症监护室（ICU）继续观察不少于72 h，维持患者血压在基线血压至基线血压的120%；术后提供有效的镇痛，防止血流动力学剧烈波动。
【推荐意见】近期合并脑卒中的老年患者行择期手术时，应尽可能推迟至脑卒中发生3个月以后。急诊或限期手术，围手术期管理的重点在于维持脑部氧供需平衡，防范外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害。
【周三】老年围术期指南（2020版）（十三）心肌缺血损伤和脑卒中的处理
预防措施主要针对可改变的危险因素。对于近期脑卒中（<3 个月）患者，择期手术应推迟至 3 个月之后，同时给予改善危险因素的治疗；急诊手术应小心维持血压稳定，并监测脑缺血的发生情况，包括经颅多普勒（TCD）、脑电图（EEG）、诱发电位［65，67，73］。
如果颈动脉狭窄>70%并有症状，可以考虑先行血管再通手术（支架置入/动脉内膜剥脱术），再行择期手术；如狭窄<50%，则无需血管再通手术；如狭窄>60%但无症状，目前的处理还有争议，二级预防是可接受的方案［67，73］。
对于术前存在房颤的患者，术前停用抗凝药物（华法林）治疗后应给予肝素过度；
围手术期应继续使用抗心律失常药或控制心率药物，并注意纠正术后电解质和液体平衡紊乱；
术后应尽早恢复抗凝治疗（早期使用肝素，逐渐过度为华法林）［65，67，73⁃74］。
对于术前使用抗凝（华法林）或抗血小板治疗的患者，如果手术出血风险为低危，可继续华法林治疗；如果停药后血栓栓塞风险为低危，可手术前停用华法林；如果不停药有出血风险、而停药后有血栓形成风险，可停药后给予短效抗凝药物（如低分子肝素）过度［65，67，73⁃75］。
血压管理的目标值目前尚无统一意见。一般患者可耐受较基础水平降低25%~35%的血压，但对于合并严重颈内动脉狭窄/闭塞、Willis环不完整或脑血流自身调节范围右移的患者，低血压可能导致分水岭区域梗死，目前的建议是此类患者围手术期血压降低不应超过基础血压的 20%［76⁃78］。血糖管理的目标值目前也无统一意见。原则上应避免高血糖或低血糖，危重患者推荐将血糖水平维持 在 7.8~10.0 mmol / L 水平［67，73，79］。
多项研究显示［42，80⁃81］，围手术期使用他汀类药物可以降低围手术期脑卒中发生率，但是其结论尚未确定。对于术前长期使用β⁃受体阻滞剂的患者，术前突然停药会增加死亡率［82］。但术前未长期使用β⁃受体阻滞剂的患者不建议围手术期大剂量使用，否则可能增加脑卒中发生率和死亡率。其他应注意的围手术期管理包括避免过度通气、维持体温正常、维持足够的血红蛋白水平等。
问题四：
低中心静脉压技术如何实施？有何优势？可能存在什么问题？
教授观点：CVP维持在0和5cmH2O对于减少肝切手术出血没差别，小于等于5cmH2O或者3.5mmHg即可。腔镜手术中低cvp重要，确保外科视野清晰。
实施低cvp的方法：
不能依靠单纯的头高脚低体位，这是虚假的数字降低，肝静脉出血并没有减少。①限制液体
②等血容量法：增强心肌收缩力，使用多巴酚丁胺，减低CVP；
③硬膜外低浓度局麻，阻断交感，扩张血管，cvp下降；
④硝酸甘油降CVP效果强，副作用引起心率快，动脉压降低，导致肝脏血供差；此时应用去甲升压，造成肺血管收缩，CVP上升；不推荐
⑤低水平米力农。
ERAS理念下，目前接受择期手术的患者入室容量基本不缺。因此诱导给平衡晶体液，不超过5ml/kg，适当填充由于麻醉引起的交感抑制和血管扩张。
术中补液：按照正常生理需要量补充，2-3ml/kg/h.
出血 增加补液；肝切完成，恢复补液，减少肾损伤。
低cvp并发症：肾功能损伤；CO2气体栓塞发生率增加。
手术管理方案链接
问题五：
肝功能不全患者实施肝脏手术如何做好围术期肝脏保护？
术中肝脏保护：
避免低血压，酸中毒，贫血，缺氧；使用抗氧化应激药物，例如激素应用。术中维持一定的肝动脉压，肝脏50%氧供来自肝动脉，确保肝动脉血供，保护肝脏；避免高CVP导致的回流不佳；避免低氧血症。尽可能缩短阻断时间；避免肝切除范围过大；减少药物对肝脏损伤。全麻复合胸段硬外；右美的肝脏保护；抗炎药物使用避免缺血再灌注损伤。
问题六：
围术期白蛋白输注的适应症及输注方法？
白蛋白输注指征：25g/L，30g/L，35g/L，国外文献报道不一。
围术期输注白蛋白可减少感染，改善肝功能，降低肾损伤。国内限制使用。
大量输注5%白蛋白需注意补钙。
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