AUTUMN
输血阈值和术中凝血异常
病例 形式：回顾病例分析
患者，男，69岁，体重70kg，拟行再次髋关节置换术。6年前患者曾行同侧全髋关节置换术。入院前4月患侧髋关节出现严重疼痛和运动障碍。4年前曾因轻微的心脏病发作在外院住院5天。此后未出现心绞痛，自述运动耐量正常，直到4个月前的运动功能障碍出现前，患者仍保持每周3天的高尔夫运动。每天服用阿司匹林75mg，目前依医嘱已停用7天。患者每天服用比索洛尔10mg和普伐他汀20mg。
该患者的临床检查无特殊：血压，135/81mmHg（平均动脉压95mmHg；心电图示窦性心动过缓58次/分，余无异常；胸片正常；血红蛋白（Hb ）121g/L ;其他实验室结果正常。血库预备了4单位交叉配型的浓缩红细胞。
置入20G动脉导管，建立14G静脉通路，插入三腔中心静脉导管，术前输入Hartmann溶液（1L）。使用18G Touhy硬膜外穿刺针和27G笔尖式腰麻穿刺针行L3-4腰硬联合穿刺。蛛网膜下腔注入等张0.5%布比卡因（2ml）后在硬膜外腔注入0.5%布比卡因（5ml），达到满意的效果，感觉阻滞平面至T10。给予咪达唑仑2mg；经面罩吸入28%氧气，插入可监测体温的导尿管，消毒铺巾准备手术。手术开始时血氧饱和度97%，心率68次/分，MAP 71mmHg。
基于该患者有稳定型缺血性心脏病，将最低Hb设定为80g/ L，麻醉医师计算出患者的最大容许失血量（MABL），使用的公式如下：
MABL=［（术前Hb﹣可接受最低Hb）/术前Hb]×体重（kg）×血容量（ml/kg）
[（12.1-8.0）/12.1] x70x72=1708ml
由于手术入路困难，需延长切口。尽管操作谨慎，患者仍以恒定速度失血，第1小时失血600ml。2次使用麻黄碱6mg，维持MAP>70mmHg。尽管已包裹股骨，在清除髋臼和股骨的假体及骨水泥时，仍导致了持续出血。
经过2小时手术，估计患者失血量为1300ml。期间输入2L Hartmann溶液和500ml胶体，使用麻黄碱共5次，每次6mg以维持MAP>70mmHg和每小时>50ml的尿量。硬膜外腔追加0.5%布比卡因5ml以维持充分的感觉阻滞。患者血氧饱和度97%，心率82次/分，心电图显示ST段无变化。中心体温35.9℃。动脉血气分析显示Hb91g/L，血清乳酸3.1mmol/L。合理的输血阈值为80g/L，随即麻醉医师申请2单位浓缩红细胞并预备1小时后复查Hb。手术医师描述了患者渗血情况并提及阿司匹林的遗留作用。于是申请了实验室的凝血筛查。
随后30分钟内，更加频繁的使用麻黄碱以维持患者MAP >70mmHg。由于存在持续的出血，麻醉医师决定输入2单位浓缩红细胞。
使用移植骨、网栅和髋臼笼重建了髋臼盖，在股骨上使用铰刀明显增加了出血。
患者的MAP下降至55mmHg，心率增加至88次/分，中心体温下降至35.3℃。麻醉医师使用100ug去氧肾上腺素以维持MAP>60mmHg。
再次检测结果示Hb77g/ L ，血清乳酸5.8mmol/L。麻醉医师申请并输入另2单位浓缩红细胞，并继续申请了另外4单位（回复1小时之内备好）。电话通知凝血筛查结果：INR1.7，APTTT 41秒。
输入2单位新鲜冰冻血浆。在插入股骨假体前，股骨柄需要行骨移植，这一过程耗时3小时最终完成。在缝合前，需要进一步测量和调整股骨的成分。总失血量估计为2110ml。
患者被送入麻醉后恢复室。生命体征稳定如下：MAP 61mmHg；SpO2 97%；心率91次/分；体温35.1℃。患者主诉发冷和寒战。手术后1小时，Hb 87g/L ，INR 1.9，APTT 44秒。引流管仍有引流。再输入1单位浓缩红细胞，2单位新鲜冰冻血浆和1单位冷沉淀。
当晚患者出现胸痛， ECG 显示ST段压低被要求转入心脏加护病房CCU，在CCU住院3天，期间心电图显示T波倒置，血浆肌钙蛋白升高，诊断为心内膜下心肌梗死。
病例讨论
再次髋关节置换手术很常见，10年之中观察初次髋关节置换手术有10%的失败率。手术失败的原因包括忽视无菌、无菌操作不严格和感染。取出假体、暴露髋臼和股骨网状组织导致骨髓血管暴露和出血时间延长。手术伴随的失血较多，某项评估报道手术中平均失血量为2249ml（波动在900~5600ml）。
世界卫生组织定义Hb<130g/L为贫血。一般而言，对于行非心脏手术的患者，术前贫血与术后恢复差相关。大量的回顾性研究表明，血细胞比容比正常每升高或降低1%，手术后30天内的死亡率增加1.6%。对于有缺血性心脏病的患者，轻度贫血伴随的临床转归较差。对于择期手术患者行贫血的早期临床筛査并纠正Hb可减少输血和改善预后。手术前30天即适合进行筛查和干预。适当的检测和使用铁剂、叶酸、维生素B12和促红细胞生成素治疗可以相结合。常用的促红细胞生成素的方法包括每周600U/kg ×4次，300U/kg ×15天。
术前自体献血可有效减异体输血，但要求有效地组织和计划。其仍有不良反应和血液储存中被污染的风险。这对于合并缺血性心脏病的患者，比如本例，大概并非最佳方法。此方法与使用促红细胞生成素来调整Hb的方法相比并无优势。
抗纤溶治疗
抑肽酶已经在骨科手术中（包括脊柱、髋关节和膝关节手术）成功地应用并减少失血。抑肽酶通过减少全身炎性反应，降低纤溶和凝血酶生成，从而减少异体输血和出血。多个研究表明，对于双侧或再次髋关节置换术患者使用抑肽酶可以减少25%~50%的失血。抑肽酶有血栓形成和对肾脏的副作用，已引起关注。最近一项对于新高危心脏手术患者的前瞻性随机对照研究显示，使用抑肽酶的死亡率超过使用氨甲环酸或氨基己酸的死亡率。抑肽酶组虽然失血量大大降低，但死亡率却增加了。
氨甲环酸通过阻断纤溶酶原与纤维蛋白的赖氨酸结合位点起到抑制纤溶的作用。文献报道，它可以减少膝关节手术患者43%~54%的失血。对于再次髋关节手术患者，在常规使用氨甲环酸前，应对其凝血副作用与减少骨科手术失血的益处加以权衡。
术中血液回收
手术中红细胞收集和过滤，适当的红细胞洗涤并回输是一项有效降低异体输血的方法，避免了感染等不良后果。目前的研究认为当出血量＞1500ml可以使用此方法。不良反应包括感染和可能加重凝血异常。本例患者使用血液收集系统，避免了异体输血和相关副作用。
输血阈值/合并缺血性心脏病患者容许的最大失血量
根据最先由Gross公布的公式对于不同患者计算容许的最大失血量是有用的。以患者最初的Hb作为分母可以对MABL作出保守的估计。另外，一些研究报道了依据不同的血红蛋白或血细胞比容以及手术中的血液稀释和红细胞收集的数学模型。
对于慢性稳定重症疾病患者的输血研究已提供相当好的重症患者输血的前瞻数据。该研究排除了活动性出血和其他急性血流动力学事件。输血阈值为70g/L的实验组的临床结果并不比输血阈值为90g/L的实验组差。在低输血阈值的亚组中，只有合并缺血性心脏病的患者的临床结果不良。
并不能由这些临床资料推断并计算出出血患者的MABL。同样，手术中使用血红蛋白值生搬硬套计算输血阈值是不合适的。与稳定恢复的重症患者相比，手术中血流动力学波动和出血的患者的氧消耗和利用是完全不同的。
在重症疾病患者的输血研究中，低输血阈值亚组中合并缺血性心脏病患者的不良临床结果与本例中描述的患者处理相关。很难确定在哪一点心肌的氧消耗和摄取最大，而且只有通过增加携氧能力才能得到改善。
目前研究得出的最佳结论是
● Hb >100g/L：输血可能无益。
● Hb <70g/L ：输血可能有益。
在此范围之间，是否输血取决于失血的速度、实验室数据显示的进行性失血和组织氧供不足的临床征象。
在出血出现之初，容许的最大失血量和Hb阈值，具有指导意义，而对于正在持续出血的患者效果并不理想。早期失血速度、确定的围手术期急性冠状动脉综合征的风险以及外科手术的持续时间和复杂性均促使我们进行早期干预，以使携氧能力最优化。
术中低温
术中中度低温（<1℃）大约增加16%（4%~26%）的血液丢失，输血的风险增加22%（3%~37%）。大量重要临床数据显示维持术中正常体温可减少失血和输血的需求。寒战可以增加氧耗，导致组织缺氧和重要脏器缺血。在全髋手术中的保暖措施可以减少失血。围手术期低温也影响伤口愈合。在本例患者，导致临床转归不良的术中低温是最能预防的因素。
围手术期凝血障碍
由于持续出血造成的血液稀释、低温、成分输血和DIC可能导致凝血障碍。
是否停用以及何时停用抗血小板和抗凝药物是很重要也很困难的决定。本病例这些问题凸显，如停服抗血小板药物可以增加术后心肌梗死的风险，而继续服用可增加出血量。在特定情况下，对于不同患者的风险和利益比值进行多学科评估对于围手术期降低风险改善预后是必需的。
术中和术后对于潜在或已发生的凝血异常的处理包括：①手术野微血管出血的视觉评估和凝血异常的实验室监测；②输入血小板；③输入新鲜冰冻血浆；④输入冷沉淀；⑤使用药物来治疗过度出血（如加压素，常用止血药）；和⑥重组活化VII因子。
美国麻醉医师协会指南指出，对于持续出血患者：
1．当血小板计<50×10/L时需要输注血小板。
2．当INR或APTT升高时需输入新鲜冰冻血浆。
3．当纤维蛋白原浓度<80mg/d（2.3umol/L）时需输注冷沉淀。
指南同时指出，当以上传统的、有效的资源匮乏时，重组因子VIIa也是合适的急救选择。
本例中描述的凝血异常是多因素的。通过观察手术野以及同手术医师交流有助于早期处理。
关键信息
1．大型择期外科手术前须对贫血进行诊断和处理。
2．明确输血阔值、最大容许出血量和出血速度有助于指导输血。
3．术中红细胞收集可以减少异体输血。
4．手术前须考虑术中维持正常体温的手段。
5．手术中异常的大量出血和广泛渗血往往是凝血异常的早期征象。
问题
1．计算MABL时，选择手术前Hb作为分母结果如何？
答案：保守估计MABL。
2．术中失血量估计为多少时，可使用术中红细胞收集？
答案：1500ml
1．术中轻度低温（<1℃）对失血产生什么影响？
答案：明显增加术中失血量（大约16%）。
笔记/关勇
排版/肉肉
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