病例形式：阶段病例分析
患者，女，25岁，身高175cm，体重57kg，铁人三项运动员，于街上跑步时跌倒并摔伤手臂。患者在急诊科诊断为桡骨远端骨折，期间经过一名骨科医师会诊。患者拟在门诊手术中心行骨折复位术，已在急诊科静脉注射吗啡6mg镇痛，患者对手术和术后康复感到非常焦虑。
患者既往未行任何手术和麻醉，无吸烟、饮酒史，未使用过违禁药品和其他非处方药物，有严重晕动症病史。体检提示，患者为消瘦、运动员体型的年轻女性。血压：90/60mmHg,心率55次/分。
由于外科医师门诊工作繁忙，直至下午晚些时候手术开始时，患者禁食已超过10小时,患者对术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）非常担心，因为其母亲曾经历过这样的并发症。
PONV的病理生理机制？
引起PONV的机制复杂，其相关机制涉及动力学和神经学两个方面。产生呕吐的作用力需要呼吸肌、胃肠道肌肉和腹肌的协同作用。调节动力的神经位于延髓外侧网状结构的呕吐中枢。呕吐中枢十分接近脑干孤束核，在呕吐动作发生时支配运动神经。呕吐反射涉及胃肠道和位于最后区的催吐化学感受区（chemoreceptor trigger zone, CTZ）。位于肠道的机械感受器和化学感受器是呕吐反射的源头。通过肠道收缩和扩张可以刺激机械感受器，肠道有毒物质可刺激化学感受器。感受器激活后，信号通过迷走神经传入并激活CTZ。位于最后区的CTZ可被来自于血液或脑脊液中的化学性刺激激活。其他位点则通过各自的神经通路直接作用于呕吐中枢，这些位点包括中枢神经系统（大脑皮质、迷路、视觉器和前庭器）、口咽、纵隔、腹膜和外阴部的化学感受器。
中枢神经系统存在多种感受器影响恶心呕吐。最后区有大量多巴胺（D2）,阿片类和5-羟色胺血清素（5-HT3）感受器。孤束核有丰富的脑啡肽，蕈毒碱组胺（H3）和胆碱能感受器。神经激肽-1（NK1）感受器则存在于孤束核和迷走神经背侧核。手术前，患者向麻醉医师询问了以下问题。
术后恶心呕吐的特有危险因素？
发生PONV的危险因素分为:①患者个体差异；②麻醉药物；③手术（表35.1）。其中，最重要的个体特异因素包括：女性，青年，非吸烟者，既往有发生术后恶心呕吐病史或晕动症患者。其他个体特异危险因素包括偏头痛病史、焦虑、低血容量和ASA分级中的低风险者麻醉相关危险因素包括使用挥发性麻醉剂，氧化亚氮，术中或术后使用阿片类药物。使用新斯的明拮抗非去极化肌松药对PONV的影响存在争议。早期研究显示，大于2.5mg的新斯的明明显增加了PONV的发生率。而近期的研究则表明使用新斯的明和PONV相关性有限。手术方式和持续时间是发生PONV的决定因素。手术时间每增加30分钟，术后可能发生恶心呕吐的风险增加60%。这意味着，手术开始30分钟后，术后呕吐发生率由10%增加至16% ,而1小时后，术后呕吐发生率将超过25%。对成人而言，腹部手术后发生PONV的风险增高，特别是妇科手术和腹腔镜手术，而脑外科、眼科和耳鼻喉科手术后发生PONV的风险也相对较高。
Apfel等提出一种简易术后恶心呕吐评分表，包括4个危险因素:①女性；②非吸烟者；③术后恶心呕吐病史或晕动症病史；④术后需静脉使用阿片类药物。当患者分别具有0、1、2、3、4个危险因素时，其危险程度分别为10%、21%、39%、61%和79%。这种简易风险评估帮助临床医师评价不同患者发生术后恶心呕吐的可能性和制订适当的处理方法。
表35.1术后恶心呕吐的危险因素
注：普通字体为主要危险因素，黑体字为次要危险因索
HEENT：头，耳，眼，鼻,咽喉；PONV：术后恶心呕吐
根据Apfel的评分系统，该患者有3个危险因素:女性、非吸烟者和晕动症病史，术后发生恶心呕吐风险为61%。而术前静注吗啡、ASA分级低风险、焦虑和相对性低血容量都增加了她术后发生恶心呕吐的风险。
儿童发生术后恶心呕吐的风险和成人是否不同？
Eberhart等应用多元分析法判定儿童发生PONV的可能性。儿童发生术后恶心呕吐的危险因素有：①手术时间超过30分钟；②3岁及以上；③斜视矫正术；④该患儿或其直系亲属或父母既往有PONV病史。当患儿分别具有0、1、2、3、4个危险因素时，其发生PONV可能性分别为9%、10%、30%、55%和70%。
该患者需要一些预防用药来降低术后发生PONV的风险。
预防术后PONV的药物？
至少有4种感受器系统可影响PONV。传统观念主张针对不同位点的感受器用药（表35.2）。已有大量研究进行了联合用药和单用一种止吐剂的预防功效的比较性研究。临床应用的止吐剂有5-羟色胺（5- HT3）受体拮抗剂（昂丹司琼、多拉司琼、格雷司琼和托烷司琼）、地塞米松和经皮吸收的东莨菪碱。
在手术即将结束时给予5-HT3受体拮抗剂是最有效的，它们在降低术后恶心呕吐发生率的效果相同，使用推荐剂量都是安全的。
表 镇吐药物
在麻醉诱导时给予4~5mg地塞米松也具有止吐效果，其药效和5-HT3受体拮抗剂相似。
在术前一晚或手术结束前4小时使用经皮吸收的东莨菪碱贴片可明显降低术后恶心呕吐的发生率。但起效慢和不良反应如口干和眩晕限制了东莨胆碱的应用。
尽管氟哌利多也是一种有效的止吐剂，但由于其具有引起心律失常的潜在风险，FDA已经对它发出“黑盒”警示，在美国已经极少甚至停止使用。
NK1受体拮抗剂，如阿瑞吡坦，是一种新型止吐剂，可以降低PONV的发生率。NK1受体在大脑内调控呕吐反射，故NK1受体拮抗剂可能对中枢性PONV患者特别有效。
有报道其他药物如氟哌啶醇，右美托咪定，纳洛酮和纳美芬可降低PONV的发生率，但尚无严谨的临床研究。
目前建议对于PONV中度及高度风险的患者采取预防措施，对低风险的患者则并不作为常规推荐。由于PONV是麻醉后最常见且花费最多的并发症之一，麻醉医师应该考虑使用预防措施的成本和风险对每个病人是否合理。已被证明的是，患者愿意为完全有效的止吐剂花费高达100美元的费用。在该病例中，麻醉住院医师向上级医师咨询了对该患者而言，预防PONV的最佳麻醉方式。
对该患者而言，何为预防PONV的最佳麻醉方式？
引起PONV的麻醉相关危险因素包括，使用挥发性吸入麻醉药、氧化亚氮、术中及术后静脉注射阿片类药物和使用超过2.5mg的新斯的明以拮抗非去极化肌松药。在所有人群中，区域阻滞麻醉可以使PONV的发生率减少9成、使用丙泊酚诱导和维持全麻，可使术后6小时内PONV的发生率降低19%。使用丙泊酚行全凭静脉麻醉可使PONV的发生率降低25%。
挥发性吸入麻醉药是术后2小时内发生PONV的主要原因。同时使用挥发性麻醉药和氧化亚氮使PONV的发生率高达59%。不使用氧化亚氮可使PONV的发生率降低12%。
在围手术期是否静脉使用麻醉性镇痛药物让麻醉医师左右为难。一方面，阿片类药物可减轻术后疼痛并维持术中血流动力学稳定。另一方面，麻醉性镇痛药物增加了发生PONV的风险。非麻醉性镇痛药物如非甾体抗炎药和COX-2抑制剂可减少对阿片类药物的需求，并降低PONV的发生率。区域阻滞或局部浸润麻醉与非麻醉性镇痛药物联合使用也许能避免在围手术期使用阿片类药物。
尚未证明其他措施如额外给氧或预防性消化道引流可降低PONV发生率。
麻醉医师认为，对该患者而言,风险最低的麻醉方式为区域阻滞如臂丛神经阻滞和丙泊酚镇静，少用或不用阿片类药物。术前访视时患者强烈要求行全身麻醉，术前应用东莨菪碱贴片，麻醉诱导时静脉给予5mg地塞米松，麻醉前给予4mg昂丹司琼。
尽管采取了这些积极的预防措施，患者在术后恢复室苏醒时仍发生了严重的恶心。
昂丹司琼是否适合于该病例？
有关于止吐预防治疗失败的研究很少,5-HT3受体拮抗剂是最常被研究的药物，有证据显示，昂丹司琼预防治疗失败的患者，使用更大剂量的昂丹司琼和安慰剂效果相当。理论上认为，作用于其他受体的药物可能更有效。
几天后患者顺利康复，她向麻醉医师咨询PONV的后续治疗。
未来是否有非药物方法预防术后恶心呕吐？
一些非药物性的预防方法,如针灸、穴位刺激或经皮神经刺激可能具有一定止吐效果。临床运用这些非传统疗法可能存在困难,但某些患者熟悉这些疗法并要求使用,最好在使用前咨询熟悉这些疗法的临床医师。
尽管在出院前，患者的恶心症状已经完全缓解,但她仍担心这些症状会再次发生。
患者在手术中心出院后预后如何？
门诊手术的患者出院后有三分之一发生恶心呕吐，预防晚期PONV的发生是有必要。使用长效制剂似乎是最好的选择。
关键信息
引起术后恶心呕吐的麻醉相关高危因素包括，使用挥发性麻醉剂、氧化亚氮、围手术期使用阿片类药物和使用超过2.5mg的新斯的明以拮抗非去极化肌松药。
当患者分别具有0、1、2、3、4个危险因素时，其术后恶心呕吐的发生率分别为10%、21%、39%、61%和79%。
建议对于有PONV中、高度风险的患者采取预防治疗措施。
问题
1.术后恶心呕吐中患者相关的主要危险因素有哪些？
答案：女性，青年，晕动症病史。
2.术后恶心呕吐的相关受体有哪些？
答案：多巴胺，阿片类，血清素，胆碱能，NK-1受体等。这些受体集中分布于中枢神经系统的最后区、孤束核和迷走神经运动核。
3.哪些麻醉因素增加了术后恶心的发生率？
答案:使用挥发性吸入麻醉药，氧化亚氮，术后使用阿片类药物，使用新斯的明拮抗非去极化肌松药。
编辑：关勇
排版：阿梦
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