病例形式：阶段病例分析
患者，男，81岁，诉中度体力活动后出现乏力和胸骨下疼痛，持续约2小时。既往有重度高血压，慢性房颤，多次阵发性脑缺血发作和2型糖尿病。12导联心电图提示房颤伴完全性右束支传导阻滞；II，III，aVF导联ST段下移2mm。体检：患者意识清楚，有轻度不适。生命体征如下：血压164/72mmHg，心率92次/分（节律不规则），呼吸28次/分。胸部听诊未闻及心脏杂音，双侧肺底可闻及微弱啰音。腹部检查未见异常。心肌酶谱检查符合心肌缺血表现（肌钙蛋白I和CK-MB水平显著升高）。急诊室内经胸壁超声心动图检查发现下壁运动缺失和左室射血分数下降（35%）。经食管超声心动图显示左室向心性肥大和微小的卵圆孔未闭伴左向右分流。颈动脉双向超声检查发现双侧双向血流、高度狭窄及左侧颈内静脉血栓形成。急诊行冠状动脉造影显示三支冠状动脉病变明显，已无法进行血管成形或支架置入。现拟行急诊冠状动脉旁路移植术。
经过简短的术前访视，麻醉医师向患者说明麻醉诱导及气管插管后将经右颈内静脉（right internal jugular vein，RIJV）置入中心静脉导管，并经过心脏插入肺动脉导管。患者向麻醉医师询问关于该置管的必要性和可能的并发症。
中心静脉置管的指征？
在美国，每年置入患者体内的中心静脉导管超过500万根，在英国也有20万之多。中心静脉置管的指征包括外周静脉通路缺乏，便于应用血管活性药物、紧急的血液透析、大量快速复苏输液、心脏起搏、高营养支持和血流动力学监测。手术期间的应用指征包括血流动力学监测、输注血管活性药物和进行液体管理。
中心静脉置管的并发症？
中心静脉置管可能的并发症很多，甚至可能致死（表36.1）。慢性并发症如感染、血栓形成或导管折断等与导管放置时间有关，导管置入时间较短（如术中应用）时并不常见。然而，在置管过程中就可能埋下了感染的隐患，因此无论是短期或长期使用，每一例中心静脉置管都必须注意消毒和无菌操作。
表36.1中心静脉置管的并发症
置管过程中的并发症包括出血（动脉或静脉）、血肿形成、不慎刺入颈动脉、心律失常、气胸、导管异位、大血管穿孔、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、臂丛神经损伤、导丝丢失、导管打结和置管失败。操作经验和技术会影响并发症的发生率。经验丰富的医师（>50例置管）具有较高的成功率和较低的并发症发生率。大多数的麻醉医师在培训结束后都具有良好的中心静脉置管经验。美国麻醉医师协会非公开索赔项目指出，导致诉讼的中心静脉置管并发症包括导丝/导管栓塞、心脏压塞、颈动脉穿孔/置管、血胸和气胸。
中心静脉导管处的感染是一种严重且可能致死的并发症，必须采取各种措施避免感染。置管时严格的消毒和无菌操作是非常重要的。使用生物膜覆盖穿刺点及用抗生素浸泡导管可能降低感染率，然而，紧急使用抗生素抑制细菌是有一定风险的。在穿刺部位使用抗生素软膏并不能降低感染的可能性，而且可能促进真菌的生长。
该患者被送入手术室进行冠状动脉旁路移植术。行外周静脉置管和右桡动脉置管。全身麻醉 诱导后，插入经食管超声探头，摆好右颈部位置准备行中心静脉和肺动脉置管。
中心静脉置管的解剖标志？
常用于中心静脉置管的三条静脉分别为颈内静脉（右侧比左侧更为常用），锁骨下静脉和股静脉。股静脉很少用于血流动力学监测或肺动脉置管。关于股静脉压力是否能够真实反映中心静脉压仍存在争议，因为从股静脉到肺静脉的距离超过了现有大多数肺动脉导管的长度。因此股静脉置管在儿童中的应用比成人更常见。
大多数的麻醉医师选择RIJV作为中心静脉置管的穿刺血管。RIJV在颈动脉鞘内的位置比较固定，相对较短，可直接置入上腔静脉和右心房。其他优点包括降低气胸的发生率，因为右肺较左肺更低，还能避免损伤左侧胸导管。常用胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头组成的三角形顶端作为RIJV穿刺的进针点。颈内静脉常位于颈动脉的外侧或前外侧。先确定颈动脉位置，从其外侧三角区域顶端进针，以远离动脉的方向穿刺。如果未进入静脉，可将穿刺针稍偏向内侧，直至找到静脉。可通过血液的颜色鉴别静脉和动脉，但常常不够准确。如果不确定穿入哪根血管，可把压力传感器接在穿刺针或小口径导管上以助于鉴别。
对于解剖界限比较清楚的患者解剖标志很容易辨别。但在颈部活动受限的肥胖病人，解剖标志不清晰的婴儿身上，利用解剖标志定位就不可靠了。
使用22G穿刺针，以胸锁乳突肌三角顶点进针，穿刺，以确定RIJV位置，这种方法可能需要尝试多次才能找到静脉。改良的方法则以10cm长18号针套在5ml注射器上作为穿刺针从同一位置穿剌。结果抽出鲜红血液，取下注射器后血液搏动性地从针尾冒出，马上拔出穿剌针，压住穿刺点。但患者右颈部仍可能有血肿形成，持续压住穿刺点，血肿会停止扩大。在手术室中用带有5MHz探头的超声仪探查，超声图像显示右颈静脉正好位于颈动脉上方，并证实围绕RIJV已经形成了血肿，并压迫了静脉。尽管RIJV直径被血肿压迫减小，但在超声引导下进行RIJV穿刺置管仍然很容易。
在这一病例中，RIJV正好位于颈动脉上方。尽管定位正好在RIJV上，但穿刺针刺入RIJV并损伤了颈动脉。超声引导能迅速识别RIJV,从而提高穿刺的成功率。利用超声引导中心静脉置管最早报道于20世纪70年代的麻醉学文献上，很多研究都证实了超声的有效性，尤其对于颈内静脉置管。这一点逐渐得到了麻醉医师的广泛认同。2001年，保健研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality）以及2002年国家临床评价鉴定机构（National Institute for Clinical Excellence）均推荐在成人和儿童颈内静脉置管时进行超声引导。这些文献对麻醉医师的临床实践影响轻微。一些实际因素导致超声引导下中心静脉穿刺未能广泛 应用。超声引导比传统的解剖学定位技术更为优越尚无令人信服的证据。超声设备还无法在每个手术间内常规应用，并且由于寻找和准备超声仪导致的延时也不合理。
如何才能使超声引导便于RIJV置管？
超声引导的两种常用技术为固定和动态（实时）引导。固定的方法相对快捷，不需要消毒超声探头。通过超声探头定位静脉，在皮肤上进行标记，定位穿刺点，随后沿静脉走行在远端画出第二个标记。两点间的连线即标出了静脉走行。移开探头，即可准备穿刺。
动态的方法需在对患者进行常规消毒准备后将探头置于一个消毒的保护套内（表36.2）。利用探头定位静脉（常位于颈动脉外侧），当探头施压时很容易被压缩（图36. 1、图36. 2）。一旦定位，即把静脉置于超声屏幕正中，穿刺针45°角对准静脉沿截面方向进针。当穿刺针穿入组织层面时，表现为一条产生回波的线。短轴常用来定位静脉，避开动脉。当穿刺针接近血管腔时将探头旋转90°至纵轴上则更利于鉴别针尖的位置。动态的操作技术比固定式方法更烦琐，且需要一个单独的操作者进行操作。当操作者进行穿刺时，助手可扶住并操作探头，起到很好的帮助作用。
表36.2 动态超声引导下中心静脉置管技术
图36.1 左前颈部中轴超声成像。颈内静脉位于颈动脉外侧，超声探头压力很小时处于开放状态。CA：颈动脉；IJV：颈内静脉；Thy：甲状腺；TP C6：第六颈椎的横切面
图36.2 左前颈部中轴超声成像。超声探头施加压力使颈内静脉被压缩，使得鉴别和置管更加困难。CA：颈动脉；IJV：颈内静脉；Thy：甲状腺；TP C6：第六颈椎的横切面
超声引导有利于患者的头部姿势的放置。因为头部的旋转可改变颈内静脉和颈动脉的关系。超声图像可帮助确定最佳的旋转位置，以使颈动脉和颈内静脉的距离最大，且使颈静脉直径达到最大。
超声引导下中心静脉置管是否应该成为麻醉医师的标准？
证实一种设备或技术成为一种标准需要明确的证据阐明其有效性和设备的可用性。迄今为止尚无证据证实超声引导的优越性。一些失败的案例可能是因为缺乏超声引导培训的缘故。右颈内静脉很容易在超声下识别，但置管却并不是每次都那么容易。在超声下精确定位套管针的位置也不是一件很容易的事情。显然，标准的、正规的超声引导下中心静脉置管培训可以 减少并发症，提高穿刺置管的效率。
经验是超声引导失败的另一因素。麻醉医师一般很擅长利用解剖定位技术进行中心静脉穿刺，但却缺乏利用超声引导穿刺置管的经验。如果麻醉医师掌握了超声引导下穿刺的能力，最终将促使超声成为一门独具优势的技术。
超声仪已经成为手术室中的常见设备。单独的设备本身以及装备了外部探头的经食管超声心动图在手术室中很容易见到。小型高质量超声设备的发展无疑会增加麻醉医师的使用兴趣。探头的选择则要依据患者的体型和血管的深度来确定。较好的解决方案是配备一个高频超声探头。但是随着探头频率的增加，其组织穿透能力会下降。
这些有利的证据表明超声引导最终将会成为一种操作标准。麻醉医师应该具备解剖定位和超声引导下中心静脉穿刺置管双重技能。如果解剖标志定位失败，超声能够揭示失败的原因，并引导穿刺置管获得成功。
随着麻醉医师在超声引导下中心静脉穿刺方面获得更多经验，这一技术将会越来越成功、安全和有效。
关键信息
中心静脉穿刺的指征包括外周静脉通路缺乏，便于应用血管活性药物、紧急的血液透析、大量快速复苏榆液、心脏起搏、静脉高营养支持和血流动力学监测。
在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头形成的三角区域内，颈内静脉常常位于颈内动脉的外侧或前外侧。
轻压超声探头会压缩颈内静脉却不会压迫邻近的颈动脉。
问题
1.通过颈内静脉进行中心静脉置管的主要并发症是什么？
答案：主要并发症包括出血、血肿形成、卒中、血管穿孔和心脏压塞。
2.超声引导下颈内静脉置管的优势是什么？
答案：在普通的解剖标志定位不清楚的情况下，利用超声识别颈内静脉很有帮助。对于肥胖、 颈部活动受限的患者及婴幼儿，超声引导穿刺十分有利。
3.利用超声区分颈内动脉和颈内静脉的主要方法是什么？
答案：颈内动脉是圆形、有搏动且相对地不会被压缩。颈内静脉形状不定，很容易被探头压缩。
编辑：关勇
排版：阿梦
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