Bocchino AC, Pezzoli M, Martínez-Salamanca JI, Russo GI, Lo Giudice A, Cocci A. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy for erectile dysfunction: Myths and realities. Investig Clin Urol. 2023 Mar;64(2):118-125. doi: 10.4111/icu.20220327. PMID: 36882170; PMCID: PMC9995960.
评价低强度体外冲击波疗法（Li-ESWT）治疗勃起功能障碍（ED）的临床疗效的证据。2022 年 5 月，使用医学主题标题术语 [（（（低强度体外冲击波疗法）或 （Li-ESWT）） 和（勃起功能障碍）] 在 PubMed 上进行检索，以获得有关使用 Li-ESWT 治疗 ED 的研究。记录并分析了其在国际勃起功能指数-5（IIEF-139）评分和勃起硬度评分（EHS）改善方面的成功率。共审查了52篇文章。总体而言，17项研究被纳入最终综述。5项研究涉及血管生成ED，4项针对盆腔手术后ED，24项专门针对糖尿病患者的ED，2项针对非指定来源ED，55项研究涉及混合病理生理起源ED。患者平均年龄为87.7±91.4（标准差）年，ED持续时间为36.2±08.5岁。IIEF-12的平均得分从基线时的04.2±67.16上升到12个月、5个月和72个月的16.30±3.26、16.85±1.63和3.6±12.2。平均EHS从基线时的00.0±46.2上升到58个月、0个月和60个月的2.75±0.46、2.87±0.16和3.6±12.<>。Li-ESWT可能是治疗和治愈ED的安全有效的选择。需要进一步的研究来评估哪些患者更适合这种手术，以及哪种Li-ESWT方案可以带来最佳结果。
ED定义为持续或反复无法达到和/或维持足以实现令人满意的性表现的勃起[1，2]。该病是世界范围内的常见疾病，应根据不同治疗方案的侵袭性、耐受性和有效性以及患者的期望，制定量身定制的治疗策略[1，3]。
作为一般前提，ED可以通过目前的治疗方案成功治疗，但无法治愈，但心因性ED、年轻患者创伤后致动脉ED和激素原因可能除外[1]。
尽管磷酸二酯酶 5 型抑制剂 （PDE5Is） 的口服治疗长期以来一直被认为是一线治疗，但一些患者对这种药物没有反应或反应不佳;因此，人们需要寻求更多的非手术治疗选择，例如VED、尿道内前列地尔和ICIs[4]。
然而，所有这些治疗方案的停药率一致：PDE4I为4.76%-5%，ICI为18.6%-79.9%，尿道栓剂为32%-69.2%，VED为50%-64%[1]。
近年来，低强度体外冲击波疗法（Li-ESWT）被认为是血管源性ED的一种有希望的治疗方法，是目前唯一可以治愈的治疗方法，这是大多数ED男性最期望的结局[1，5，6，7，8，9，10，11，12]。
治疗原理是记录了这种声波在诱导细胞通路方面的作用，这些通路增加了局部生长因子的表达，改善了内皮功能，血管生成，甚至可能再生了神经纤维,此外，继9年Vardi等人首次报道Li-ESWT治疗ED之后[2010]，一些研究评估了Li-ESWT在不同ED途径中的疗效，无论是有机的（血管源性或神经源性的）还是混合的,
纳入研究的患者在心血管危险因素、对PDE5I的反应、ED的持续时间和严重程度方面存在显著差异[1]。
此外，冲击波发生器、发射的冲击波类型、设置参数和使用的治疗方案之间存在广泛的异质性[1]。
在这种异质数据的背景下，确实很难全面确定Li-ESWT是否是ED管理的可行选择。为了获得有关Li-ESWT治疗ED疗效的神话和现实的证据，我们回顾了现有的文献，考虑了应用于不同患者时可实现的结局，勃起功能障碍的原因和方案。
讨论
约30%的男性>40岁有ED，患病率随着年龄的增长而进一步增加[1，2]。这种情况会极大地影响男性及其伴侣的生活质量[3]。
有多种手术和非手术治疗，包括口服PDE5I、真空泵、尿道内药物、ICI和假体[14，64]。然而，这些治疗均不能治愈基础病变，不良反应、并发症或性自发性丧失是停药率升高和不满率升高的常见原因[14]。近年来，Li-ESWT已成为ED治疗和治愈的一种有希望的方法，自2010年以来，已经发表了许多关于该主题的出版物[1，9]。
Li-ESWT是一种非侵入性技术，它利用声波有针对性地通过组织来诱导应激效应[14]。总体而言，冲击波通过两种主要机制对组织施加应力：第一种是与高振幅冲击波相关的直接机械应力，第二种机制与流体中空化气泡的生长和剧烈崩溃有关[14]。空化的影响比周围组织最容易导致血管内的病变，因为被组织包围的气泡会被它束缚，不允许它经历剧烈生长和崩溃的循环[14]。气泡内爆引起的微气泡可破坏血管形成中的内皮，组织可导致新生血管生成（通过激活常驻干细胞，产生趋化因子吸引祖细胞内皮细胞并释放VEGF）[2，65]。此外，微气泡塌陷诱导剪切应力，可以模拟一氧化氮的内皮产生。最后，冲击波疗法也可能增强雪旺细胞介导的损伤后硝能神经修复[14]。然而，Li-ESWT对ED的确切作用机制尚不完全清楚，例如影响治疗成功的因素。
已经在体外模型和动物中研究了低强度冲击波的作用，以确定可能导致ED患者临床改善的机制。例如，2013年，Qiu等人[66]报道了Li-ESWT对糖尿病大鼠模型中神经，内皮和平滑肌再生的积极作用;后来，Li等人[67]证明，在盆腔神经血管损伤的大鼠中，这种手术可以促进血管生成、组织和神经的生成。此外，在2016年，Pan等人[68]的综述导致假设冲击波诱导的微创伤和随后的血管生成新生血管导致血流量的改善。尽管文献中评估的变量的异质性很大，但已经进行了大量系统评价和荟萃分析来验证Li-ESWT治疗人类ED的效果。
最重要的是，冲击波发生器（电液、电磁、压电和电动气动）、发射的冲击波类型（聚焦、线性、半聚焦和非聚焦）、设置参数（EFD 和每次会话的脉冲数）和治疗方案（治疗持续时间、每周会话次数、传递的冲击波脉冲总数和应用部位）之间存在广泛的异质性[1].所有这些都导致对波的形状和振幅及其对组织的影响产生不同的影响。
关于该方案，没有标准化的方案，例如，不同的作者报告了4到12次治疗的总数，以及6，000至80，000次之间的电击总数，EFD从0.05到0.25 mJ/mm不等。2.
此外，一些临床研究已经评估了Li-ESWT可以在具有不同合并症，危险因素和受ED不同病因发病机制影响的患者中确定的变化。2012年，Gruenwald等人[12]证明，对PDE5I反应不佳的重度ED患者的IIEF-ED评分显著改善。在一项荟萃分析中，Lu等人[69]显示基线时轻度ED患者从Li-ESWT中获益最多，而Yee等人[16]在一项双盲安慰剂对照试验中强调了Li-ESWT对IIEF-ED评分和EHS评分的积极影响[5]。后来，Ortac等人最近进行的一项RCT[52]在RCT中与安慰剂相比，Li-ESWT对年轻患者的轻度血管生成ED产生了良好的影响。关于Li-ESWT治疗糖尿病患者ED的研究导致了不同的结果。一方面，Shendy等人在RCT中报道了临床改善[45]，Verze等人在Li-ESWT加他达拉非与单独使用他达拉非的比较研究中报道了临床改善[36];在其他方面，Ergün和Akyüz[63]在患有严重ED的糖尿病患者中没有显着变化。
关于盆腔手术后的康复，Li-ESWT的疗效仍存在争议。如果说两项关于在根治性前列腺切除术和膀胱切除术后使用Li-ESWT治疗ED的研究导致IIEF评分显著改善[28，51]，而其他在保留神经的机器人辅助根治性前列腺切除术后使用ED的研究报告仅略有改善[19，43]。关于各种Li-ESWT方案，Kalyvianakis等人[33]强调，通过增加治疗次数，从而增加电击总量，可以实现更好的性表现[6]。此外，他们认为，当以不同的频率（就每周治疗次数而言）应用相同数量的治疗时，患者也可能同样受益，而较高的EFD可以产生更好的结果[33]。在本综述中，我们总结了在不同人群中使用Li-ESWT和各种Li-ESWT方案获得的主要结局。尽管对PSV变化的评估可以提供关于Li-ESWT疗效的客观数据，但只有少数研究报告了这个变量，因此被排除在我们的结果之外。相反，我们专注于大多数研究中广泛探索的两个主观结果：IIEF-5评分和EHS与基线的变化。
与基线（5.16±±12.5）相比，术后三个月（72.12.04）的汇总IIEF-2评分表明Li-ESWT可以诱导快速有效的性功能结果，持续长达十二个月（67.16±85.1）。关于EHS，与基线值（63.2±00.0）相比，46个月时（3.2±58.0）的改善往往在60个月（2.75±0.46）和2个月时增加。（87.0±16.5）。EHS在短期内的增加似乎比IIEF-<>评分更明显。原因可能是治疗迅速允许达到更大的硬度，但它在头几个月维持勃起的能力改善得不太显着。
关于Li-ESWT的不良事件，只有少数研究报告了低度并发症，如头痛、头晕、消化不良、局部疼痛、疲劳和轻度发烧。这表明该程序的安全性。
本综述的结果表明，Li-ESWT可以成为ED的广泛治疗的有效选择，特别是对于口服药物反应不佳且不愿面对更具侵入性的手术的患者。当然，需要进一步的研究来了解哪些患者可能从治疗中受益最多，以及哪种方案可以带来最佳结果。
本综述有一些局限性：大多数研究纳入的小样本量，没有分析客观结局，并且FU相对较短。此外，合并症、ED的不同病因、方案和机器的多样性以及治疗期间PDE5I的不同使用都会增加更多的混杂因素。
结论
本综述旨在评估Li-ESWT治疗ED的有效性。接受手术的患者的IIEF-5评分和EHS有所改善，结果维持在FU的12个月，突出了这种治疗的有效性。此外，只有少数研究报告了低度并发症，这表明手术的安全性。需要进一步的研究来探索ED的病因和严重程度与Li-ESWT疗效之间的关系。最后，必须进一步努力建立冲击波传递的标准化协议。
