足部承担了人体的负重、行走和减震等功能，足被喻为人的“第二心脏”。
常见的足部问题有甲病、足趾疾病、皮肤问题、运动损伤、足痛症、足部畸形、形体矫正等，以及痛风和糖尿病足等系统性疾病的严重并发症。
今天，由洪浩医生从多年临床诊疗和经验积累出发，分享讲课《矫形鞋垫/支具在扁平足治疗中的应用》，希望给大家带来帮助。
01
扁平足
扁平足指是由于先天或后天因素引起的足骨形态结构异常、肌肉萎缩、韧带松弛，并由此导致足部三角结构的破坏而最终致使足纵弓、横弓不同程度的塌陷、足底扁平。
扁平足 ≠ 平足症（扁平足伴发站立或行走疼痛等症状时，称为平足症）。
儿童扁平足：6岁时发生率为39.5%，12岁时降低至11.8%（梁晓军，赵宏谋等）。
成人获得性扁平足发生率为7.1%~32%，出现症状的发生率为 0.8%~3.7%（Mosier等）。
扁平足的危害
① 足部畸形：后足外翻 、距下关节背屈和外旋、中足外展等改变
② 下肢力线异常：膝外翻，X形腿，影响髋关节甚至脊柱
③ 足部疼痛
④ 功能障碍，运动受限
⑤ 长期会造成拇外翻、足底筋膜炎、踝膝髋关节以及脊柱等结构损伤
足弓解剖学特点
足弓是由跗骨与跖骨借助韧带、肌肉和关节连结而成的拱形结构，可分为内侧纵弓 （MLA）、外侧纵弓(LLA)及横弓（TA）。
软组织（胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带、跖腱膜及跟距骨间韧带）对维持足弓起重要作用。
承受负荷的足部提供了重要的稳定性与弹性因素。
MLA塌陷是扁平足的特点。
扁平足畸形表现
足骨力线异常（alignment deficiencies）导致前足旋前、外展；后足外翻；足下垂（比目鱼肌-腓肠肌挛缩）；距骨周围半脱位；腓骨撞击；转移性跖痛。
扁平足足压及步态特点
扁平足足底各区域冲量在第1~5趾骨、第1~2跖骨处普遍小于正常足，在第3~5跖骨、足弓、足跟内侧、足跟外侧普遍大于正常足。
扁平足在第2~5趾骨、第1~2跖骨、第3~4跖骨、足跟内侧、足跟外侧足底接触面积变小，在第1趾骨、足弓处的足底接触面积大于正常足。
扁平足在第1~5趾骨、第1~4跖骨、足跟内侧、足跟外侧的峰值压强均大于正常足，且在第2~5趾骨有较显著性差异，在第5跖骨、足弓处的峰值压强均小于正常足。
扁平足在整足接触阶段所占的时相比例均大于正常足，在着地阶段、离地阶段的时相比例小于正常足。
扁平足患者足底接触面积、足弓部位的冲量和峰值压强增大，足部易产生结构性损伤。
02
矫形鞋垫/支具在儿童/青少年扁平足中的应用
扁平足的诊断
当CSI>62.70%，SAI>107.42%，CA≤14.04则可诊断为扁平足，特别适用于学龄前儿童的诊断，其中CSI的准确率超过90%。
当Meary's angle在-4°-4°之间为正常足；10°-15°为轻度扁平足；16°-30°为中度扁平足；大于30°为重度扁平足。
非手术治疗
首选非手术治疗：矫形鞋垫、矫形袜、弹力绑带，选择性地肌肉伸展训练。
禁忌症：跟腱挛缩、步态不稳。
在治疗过程中需关注儿童心理状态。定制鞋垫在改善疼痛和下肢的活动水平以及自我功能评估方面有着更好的作用。
矫形鞋垫/支具的作用
——矫形鞋垫：
① 容纳足部，同时具有一定刚性以维持足的正常力线排列，达到足部与腿部的力线对齐，而接触面应柔软（舒适性）。
② 恢复内侧柱结构和支持，控制距下关节的旋前畸形，从而恢复跟距关节的匹配。
③ 通过稳定内侧和外侧柱来控制儿童足的过度旋前，并通过加深对足跟座控制跟骨外翻。
④ 通常在儿童开始行走后开始应用。
⑤ 基于UCBL矫形鞋垫。
——矫形支具
对于更严重的平足畸形或韧带松弛的患者，在出现踝关节不稳、胫后肌腱症状或早期关节炎的时候，AFO或过踝的支具则更合适。
矫形鞋垫的效果
——影像学指标
Bleck等和Ann等：79%的患者临床表现和X线影像学参数得到改善。
Bordelon等：UCBL鞋垫的使用可使3~9岁扁平足儿童的Meary角以每月0.41°或每年5°的速度进行矫正。
Chen等：穿戴1年后CSI有了明显的下降。
——症状
Sinha等和Yurt等：疼痛症状得到了一定的缓解。
——功能
Hsieh等：使用鞋垫12 周后患儿在上肢功能、身体功能、 转移活动能力和基本活动能力等方面均有明显改善。
——文献观点
① 矫形鞋垫抬高低平的足弓 ，改变足骨畸形的排列结构 ，将其恢复至正常的排列结构，从而矫正足骨形态 ，改善足底压力 ，进而治疗由于足底压力异常而引起的关节肌肉等下肢疾病。
② 矫形鞋垫对患者具有较好的主观感受效果，能够改善步态特征；足底压力明显改善，对于膝关节疼痛，腰部疼痛具有一定的缓解作用。
③ 矫形鞋垫提高了足-鞋整体性，增强了扁平足患者行走支撑期后足缓冲和足部控制能力。
——争议
There is no strong evidence that the long-term use of orthoses improved the structural problem of pediatric flexible flat foot (PFFF) .
Randomized controlled trials and prospective cohort studies could not prove the estimated effects of orthoses.
Case series revealed that positive long-term effects could be achieved using orthoses.
既往RCT和前瞻性队列研究中的患者都比较幼小。如果病人年纪太小，足弓的矫正可能是由于年龄增长发育而来，而非矫形鞋垫的作用。因此，研究认为矫形鞋垫应该从正常生理性扁平足减少(10岁左右)的年龄开始应用直到足部生长结束(13~15岁左右)的年龄。
03
矫形鞋垫/支具在成人获得性扁平足中的应用
成人获得性扁平足阶段
Ⅰ期：是指胫后肌腱炎，腱鞘炎
Ⅱ期：胫后肌腱拉长，足部柔韧性畸形，Ⅱ期进一步细分为ⅡA 期（前足旋前）、ⅡB期（前足外展）、ⅡC期（后足外翻）
Ⅲ期：固定性后足外翻、前足外展畸形
Ⅳ期：踝关节内侧结构受损
Mann认为保守治疗的目的是维持内侧纵弓和防止跟骨外翻畸形，他建议使用矫形支具逐步增加足弓下压力，缓慢矫正，有利于患者耐受。
Myerson建议：休息，NSAIDs，铰链支具或AFO支具等。
矫形鞋垫和锻炼可以用于治疗I和II阶段胫后肌腱功能障碍患者。
石头膏制动或不可拆卸行走支具
适用于Stage Ⅰ，用于控制炎症。
在塑造纵弓时，需充分贴合弓的轮廓，而不压迫任何突出的骨骼畸形。
定制足弓垫
适用于Stage Ⅰ和Early Stage Ⅱ。
定制鞋垫的主要功能是：支撑足弓，维持足力线在一个理想的位置；容纳足部畸形；保护软组织。
定制足弓垫
适用于Stage Ⅱ。
对于严重后足畸形和足内纵弓完全塌陷的扁平足患者，建议进行鞋靴的改良。
UCBL矫形鞋垫
适用于StageⅡ。
主要用于纠正后足外翻畸形，稳定距下关节，对柔性扁平足有效。
UCBL矫形鞋垫有效的关键是尽可能准确地获取患者足部矫正后的石膏模型。
UCBL在跟骨外侧壁和内侧纵弓内侧施加力，在鞋跟下放置加深的跟骨底座，纠正后足外翻。
穿戴UCBL后，使得足力线处于正常位置同时穿戴者能够无痛行走。
定制鞋垫的过程：
① 技术人员先手法纠正后足外翻和前足外展畸形，足形接近正常；
② 将纠正后的足用石膏取倒模，通过倒模获得足模；
③ 通过足模定制鞋垫。
Ankle-Foot Orthoses，ASO
适用于Stage Ⅲ。
当患者已经进展到PTTD进展到Ⅲ级，定制矫形鞋垫或UCBL矫形器不再能够稳定畸形时，考虑到AFO。
指征包括后足外翻无法纠正和继发于腓骨撞击的疼痛和肿胀。
使用超踝关节水平支具的目标是将后足和小腿进行固定，以对抗踝关节和后足的内侧移位，从而阻止疼痛畸形的进一步发展。
AFO是由病人下肢和足部的模型制作而成的。
Baldwin 行走支具
适用于Stage Ⅲ和Ⅳ。用于踝关节痛性关节炎、Charcot足、PTTD。
Baldwin 行走支具的主要功能是：容纳足畸形、延缓畸形进展、控制水肿、稳定关节、保护软组织、安全行走。
争议：
德国扁平足病人均使用支具。
澳大利亚足科医师对成人症状性柔韧性扁平足矫形器处方的共识。
Herchenröder认为所有的关于矫形鞋垫治疗AAFD的研究均质量不足，没有使用随机对照，因此矫形鞋垫的有效性目前没有定论。
声明：
①文中图源于文献，禁止下载以及用做商业用途。
参考文献
1.韩艳坤, 霍洪峰. 扁平足患者足型及步态特征研究[J]. 中国康复医学杂志, 2020, 35(4):6.
2.熊怒, 王旭, 黄加张,等. 儿童柔韧性扁平足的矫形鞋垫治疗研究进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2022(030-007).
3.Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, DiDomenico LA. Flexible pediatric and adolescent pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clin Podiatr Med Surg. 2010;27(1):59-77.
4.Choi JY, Hong WH, Suh JS, Han JH, Lee DJ, Lee YJ. The long-term structural effect of orthoses for pediatric flexible flat foot: A systematic review. Foot Ankle Surg. 2020;26(2):181-188.
5.翟俊娜, 邵丽娜. 扁平足康复治疗的研究进展[J]. 按摩与康复医学, 2022(013-012).
6.曹萍, 汪波, 丛燕,等. 矫形鞋垫对扁平足的矫治效果的评价研究[J]. 影像研究与医学应用, 2017(18):3.
7.白啸天, 霍洪峰, 赵虎,等. 矫形鞋垫对扁平足患者行走支撑期下肢运动功能的影响[J]. 中国运动医学杂志, 2022, 41(5):8.
8.Bluman EM, Myerson MS. Stage Ⅳ posterior tibial tendon rupture. Foot Ankle Clin, 2007, 12(2): 341-362.
9.Noll KH. The use of orthotic devices in adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Clin. 2001;6(1):25-36.
10.Alvarez等, 《Stage I and II Posterior Tibial Tendon Dysfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol》.
11.Herchenröder M, Wilfling D, Steinhäuser J. Evidence for foot orthoses for adults with flatfoot: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2021;14(1):57. Published 2021 Nov 29.
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