方药中医案（七）

疏肝养肝助脾法

例三 贾某，男，42 岁。

初诊∶1980年3月6日。

主诉及病史;左眼睑下垂，伴吞咽咀嚼无力 3 个月。患者于 1979 年 12 月突然左眼险下垂;经某医院作抗胆碱酯酶药效试验确诊为"重症肌无力"。经服用美斯的明 20mg/日，无明显效果，并出现复视，吞咽咀嚼及两上肢无力。 患者按方老治疗重症肌无力验案服用补中益气汤合生脉散加味 20 余剂不效，前来诊治。

诊查;目前食纳尚可，二便亦调，睡眠不实多梦。患者自述本次发病与生气、心情抑郁有关。左眼睑明显下垂，眼裂显著变小。脉弦长有力，沉取尤甚，右大于左。舌质稍红，苔薄白。

辨证、治法;患者疾病表现在眼脸、吞咽、肢体等，应归属于脾。脉弦属肝。睡眠不实多梦，结合脉弦长有力，属于肝不藏魂。患者病发于生气、心情抑郁之后，怒则伤肝，亦应定位在肝。因此，第一步定位，应定位于肝脾。上述眼睑下垂，咀嚼吞咽无力，肢体活动无力，一般应属肝虚气虚的表现。但诊患者之脉弦长有力，沉取尤甚，非气虚脉象。取《难经》阴阳轻重脉法，沉取为肝肾之脉。弦脉属肝，但应以端直以长，轻虚而滑为肝之平脉，沉弦长有力则为肝之病脉，属肝之气盛气郁之脉。患者舌质稍红，脉右大于左，视物不清，均为阴血不足征象。因此第二步定性为气盛、气郁、血虚。第三步"必先五胜"，患者既有脾气不足的表现，又有肝血不足、气郁气盛的表现，似乎矛盾，究竟如何分析其病机?有四点值得注意∶其一，患者正值壮年，此次发病突然，病发于郁怒之后，因此一般不考虑气虚为主;其二，患者的脉象、舌象，均无明显气虚之证，而呈气郁肝旺、阴血不足的表现;其三，从治疗反应来看，助脾益气之剂无效，说明其本不在脾;其四，从肝脾两脏的关系来看，肝之所胜为脾，肝病可以传脾，《内经》所谓"气有余，则制已所胜而侮所不胜"，其病机属于肝有余而犯脾，使脾土受邪，运化失职而不能布达于四肢、眼睑等部位，出现所属部位的功能障碍。此与脾气本虚的舌、脉、证有很大不同。综上所述，本病辨证为病在肝脾，证属气郁血虚为主。第四步"治病求本"，应以疏肝养肝为主治。第五步"治未病"，《难经》、《金匮》均谓"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"。何况患者已出现脾为肝乘的表现，因此当在疏肝养肝的同时，佐以助脾为治。选用参芪丹鸡逍遥散，益胃汤。

处方;党参 15g 黄芪 30g 丹参 30g 鸡血藤 30g 当归 12g白芍 15g柴胡 10g苍白术各 10g 茯苓30g甘草 6g 生姜 6g 薄荷 3g 沙参 15g 玉竹 30g 麦冬 12g生地30g

二诊∶患者服上方药 7 剂后，左眼裂即明显增大，眼险下垂及复视情况均有好转，脉弦象亦减弱。考虑气郁肝旺之象已减，遂酌减疏肝之剂，上方去丹参、鸡血藤继服。

三诊;3 月 27 日。眼睑下垂已基本消失，眼裂基本恢复正常，脉转弦细。仍以上方为基础，酌加养肝柔肝和胃之剂，于上方中加入黄精 30g、焦楂曲各 15g、白芍改 20g。

四诊∶5 月 8 日。患者自述诸症消失，美斯的明已减至 5mg/d。脉沉弦，舌质微红稍胖，苔白稍腻。嘱间断服用上方药，并停服美斯的明。

1 年后患者来述，眼脸下垂、复视等未见复发，美斯的明上次就诊后即停用。目前除偶有眼部紧张不适外，其余无任何不适。其脉略沉细，舌微红，苔薄白。患者虑其复发，要求作巩固治疗，处以参芪归芍地黄汤加味，滋肾养肝助脾以巩固疗效。

【编者评注】方老先生是著名的中医理论家，长期致力于中医基础理论和中医辨证论治规范化的研究。方氏在总结前人经验的基础上，把辨证论治的步骤和方法归纳为"五步".第一步"定位"，即按脏腑经络辨析病位;第二步"定性"，即以 阴 、阳、气、血、虚、实、表、里。风、寒、湿。燥、火、毒14 项辨析疾病性质;第三步"必先五胜"，即全面分析疾病发生发展的全过程，找出原发、继发，从而判断起主导作用的病理机制;第四步"治病求本"，即在分析病机。对疾病作出明确诊断的基础上，提出治疗法则和相应的方药;第五步"治未病"，即在整体恒动。五脏一体的思想指导下，在充分考虑已病脏腑的同时，还要考虑脏腑之间的相互影响，特别是已病脏腑的所胜和所不胜之脏，通过调未病脏腑而达到治已病脏腑的目的，进行整体治疗。临床运用五步法，能使辨证有更好的章法可依，能进一步提高辨证的准确性，可以收到更好的疗效。这是对中医学术思想的一大发展。