经方医话 | 黄煌教授：桂枝人的黄连病

       这次回江阴，有位用黄连汤治疗房颤的复诊患者，效果明显。他是个黄瘦的中年男子，2015年做过房颤射频消融术，但5年后早搏变得频繁，去年出现房颤，于去年12月5日初诊。诉心慌心悸频发不已，夜半胃痛，甚至痛醒，多梦浅寐，夜尿频。视其人清瘦，耳廓薄，唇暗，下巴散在痤疮伴脓头，表情严肃。腹部扁平，胃内振水音，舌质嫩红，舌苔较厚，脉空大三五不调。据其房颤、痤疮唇暗，其母有脑血栓，似乎可用桂枝茯苓丸活血化瘀，但胃肠虚弱不宜。据其胃痛苔厚，似乎可用半夏泻心汤，但其人清瘦而脉空大，也属不宜人群。左看右看，还是虚人病热，是寒热夹杂的烦悸之病。与黄连汤证最符合。处方：黄连5g、肉桂10g、桂枝10g、党参20g、姜半夏15g、干姜5g、炙甘草10g、 大枣20g ，15剂。这次他来复诊告知，药后心悸明显减轻，胃痛消失，睡眠好转，气色也红润许多。

        黄连汤是经典的胃肠病方，传统的清上温下、和胃降逆方，具有止腹痛、止呕吐、止泻、助睡眠等功效，适用于寒热夹杂的腹痛呕吐。《伤寒论》：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”（173）但本案患者的主诉是房颤，为何也用黄连汤？我用方的依据是“桂枝人的黄连病”。凡用黄连汤，其人大多是适用桂枝剂的人群，黄瘦、唇暗、舌嫩、脉无力。其病是黄连剂的主治病症，或热痞，或消渴，或口疮，或不眠，或烦悸……。桂枝，包括肉桂，是一味作用于全身的药物，特别是人见脉弱无力，唇色紫暗时，用桂枝最有效。这种功效，古人用“通阳”来解释，因为阳气通达全身，故桂枝是通调体质的药物之一。黄连，是传统的止利药、除烦药、止渴药，其针对性强，具有特异性的疗效，属于对病专药，如《伤寒论》治疗心下痞，多用黄连黄芩同用；《外台秘要》《备急千金要方》等古代方书的痢疾方、消渴方多有黄连。本案患者阳气不足，内有郁热，我的说法是“桂枝的人得了黄连的病”，故选择了黄连肉桂为核心组成的黄连汤。

        根据我的观察，黄连汤适用的患者大多肤色黄暗无光泽，但唇暗红；面色憔悴，但目睛有神，烦躁神情；消瘦及久病者居多。腹部多扁平，上腹部肌肉缺乏弹性；脐下腹肌板硬，重压有中空感，但也有松软无力者。腹部多有隐痛，喜按喜热。舌质黯红或黯淡，或胖嫩；舌苔白，或厚腻，或水滑，根部尤为明显。脉来细软柔弱，或浮或沉，均按之无力。脉来弛缓松懈，或沉迟，心率缓慢，一般每分钟 60～70 次，但也有心率偏快者。大多血压偏低。主诉复杂矛盾，大多是上有热，如心烦失眠、胸闷心悸、盗汗自汗、口舌糜烂；下有寒，如脐腹部的窒痛、冷痛，尿频、尿无力，阳痿、早泄、月经稀发或闭经等；而且中有阻，如恶心呕吐、胃胀腹痛、饥不能食。 

        黄连汤主治的热病，热痞居多， 如胆汁反流性胃炎、糖尿病性胃病、醉酒、神经性呕吐等应用机会较多，患者大多有消瘦而睡眠障碍。伴有焦虑抑郁的前列腺病或性功能不良者也常用，患者多诉小腹部拘急疼痛、小便不畅等。房颤也有应用的机会，除人瘦弱外，多伴有腹痛、失眠等。

        可以认为，黄连汤证是一种以消化道功能障碍及失眠为主要表现的综合症，不过，对患者体质的要求严格，其人消瘦，有抑郁或焦虑倾向，泌尿生殖系统主诉多见，脉象、舌苔有特异性。传统解释有“伤寒邪气传里，而为下寒上热”（成无己）等。临床表现虚实寒热夹杂，识别不易，需要与半夏泻心汤、乌梅丸等方相鉴别。（2022年3月15日星期二）