经方探源 | 柴胡桂枝干姜汤应用心悟

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草七味组成，是仲景柴胡剂六大名方之一。千百年来古今医家对其研究阐释颇多，各注家对其病机、方义、功效的见解亦各有不同。临床上广泛应用于消化系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统、外感热病、妇科等多种疾病的治疗。笔者跟随导师孟毅教授侍诊学习，随其研读仲景经方，观其临证应用柴胡桂枝干姜汤疗效颇佳，更兼有感于历代名家对本方的不同见解，受益良多，总结如下，以飧同道。

头痛案

陈某，女，72岁，以间断头痛、头懵20ｄ为主诉初诊。闷热环境头痛易发作，自觉风吹后稍缓解，伴右侧耳鸣，偶有恶心，无肢体麻木、活动不利等症，自觉双下肢有冷气外发，晨起口苦明显，口干不欲饮，纳食可，眠一般，舌淡红、苔薄白，脉沉弦。中医诊断为头痛，六经辨证属少阳太阴合病并水饮上逆，方选柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡20ｇ，桂枝15ｇ，干姜15ｇ，黄芩10ｇ，天花粉20ｇ， 牡蛎15ｇ，制附子6ｇ（先煎1ｈ），川芎25ｇ，炒蒺藜25ｇ，白芍15ｇ，甘草10ｇ。7剂，每日１剂，水煎取汁400ｍＬ，分早晚２次温服。药尽二诊，头痛稍减轻，仍觉头懵、耳鸣，双下肢发凉，口苦减轻，仍口干，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。上方加蔓荆子30ｇ，菊花15ｇ，香附15ｇ，贯叶金丝桃10ｇ，蝉蜕15ｇ。７剂，服法同上。药尽三诊，无头痛，偶有头懵，口干，双下肢稍发凉，舌淡红、苔薄白，脉弦。上方去川芎，加羌活15ｇ。7剂，服法同上。1月后电话随访，病情未再发作。

 

按：患者头痛每于闷热环境易发，晨起口苦明显，病位在半表半里，病性属阳、热、实证，六经辨证居少阳；自觉双下肢有冷气外发，苔薄白，脉沉弦，病位在里，病性属阴、寒、虚证，六经辨证居太阴；头痛、头懵，恶心，耳鸣，口干不欲饮，此为水饮内停、上犯头目之故也。故辨为少阳太阴合病并水饮上逆，为柴胡桂枝干姜汤证。此案中患者太阴虚寒症状突出，故加用附子增强温补下元之力；李东垣云“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药”，故以川芎辛散走窜、上达头目、祛风活血止痛，又取白芍之甘缓急以止痛，再佐白蒺藜平肝解郁，活血祛风，后以蔓荆子、菊花清利头目；香附、贯叶金丝桃疏肝行气；蝉蜕升清开窍启闭以疗耳鸣。

郁证案

龚某，女，65岁，以情绪低落 伴四肢乏力２月为主诉初诊：情绪低落，不欲与人言语交流，四肢乏力，肩部困重，自觉头皮发紧，口苦、口渴，怕冷明显，腹部及双下肢发凉，纳食差，腹胀，便溏，眠一般，舌淡红、苔薄白，脉沉弦。中医诊断为郁证，六经辨证属少阳太阴合病，方选柴胡桂枝干姜汤合柴胡舒肝散加减。处方：柴胡20ｇ，桂枝20ｇ，干姜15ｇ，天花粉20ｇ，黄芩10ｇ，枳壳10ｇ，白芍15ｇ，川芎10ｇ，香附15ｇ，贯叶金丝桃10ｇ，淫羊藿30ｇ，仙茅10ｇ。7剂，每日1剂，水煎取汁400ｍＬ，分早晚２次温服。药尽二诊，情绪较前好转，言语增多，口苦、口渴减轻，晨起口干明显，仍怕冷，饮食较前增多，大便次数较前减少，舌淡红、边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。上方去贯叶金丝桃，加苍术24ｇ，合欢花24ｇ。7剂，服法同上。药尽三诊，情绪尚可，微有口干，腹部仍稍发凉，便溏及双下肢发凉症状明显减轻，眠一般，易惊，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉。上方加炒酸枣仁24ｇ，夜交藤30ｇ，玄参20ｇ。10剂，服法同上。药尽四诊，情绪尚可，大便正常，腹部及双下肢发凉症状明显好转。嘱其口服 疏肝解郁胶囊，每次２粒，每日２次，１月后停药。

 

按：《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”中医认为情志疾病的发生多与肝胆疏泄不利、气机郁滞相关，郁证患者除有情绪低落表现外，尚可出现一系列如头痛、乏力、倦怠、失眠等症状。患者口苦、口渴，纳食差，具有少阳证的突出表现；便溏，怕冷，腹部及双下肢发凉，此为太阴证指征。口渴明显，故以天花粉易瓜蒌以加强生津润燥之力；里虚寒尤甚，故合淫羊藿、仙茅增强温肾暖脾之力；再取柴胡舒肝散，以枳壳、白芍、川芎、香附合贯叶金丝桃，疏肝行气解郁以调畅气机，调节情志。后以苍术燥湿健脾，合欢花解郁安神。更佐以酸枣仁、夜交藤以养心安神，玄参滋阴生津。