四逆汤 医案集
1.李某某，女，35岁。
两足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寝后则感剧痛，站立则舒。
面色不华，精神困倦，舌质淡，苔白腻，脉沉细。
足跟为足少阴肾经所属，昼日阳气尚充，正能抗邪，故不痛；入夜阳衰阴盛，水寒不化，浸渍足跟，经脉凝涩，故剧痛难寐；病本为虚，故踏地则舒。
综观诸证，为肾阳虚衰，寒湿阻滞之候。
治宜温肾扶阳，祛寒止痛。拟四逆汤加牛膝：
盐附子24克(洗去盐味先煎2小时)，炙甘草18克 干姜12克，怀牛膝12克。
服药2剂，症状减半，继服2剂，诸证若失。（覃国基医案）
2.罗某，男，50岁。
夏暑天热而汗出颇多，自觉躁热干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口饮喝凉水。
不多时便觉小腹急痛，阴茎内抽，手足发凉，次日来诊，其脉沉而弱。舌质嫩苔白。
此少阴阳虚而复受阴寒之重证，急当回阳散寒以救逆。
附子12克 ，干姜10克，炙甘草10克，小茴香6克，荜澄茄6克。
服药仅一剂，则痛止厥回而安。（刘渡舟医案）
3.王某，男，14岁，兰州市人，兰州医学院职工家属。1977年11月4日初诊。患者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适之感，尿床时也不做梦，脉平。方用：附子3克，干姜8克，炙甘草6克，党参9克。水煎，分二次服，三剂。二诊：患者服上药三剂后，已不尿床，故再未及时来诊治。但从1978年元月开始，近几日来又有尿床发生，仍用上方三剂。之后，再未发生尿床现象。体会：肾司二阴，而肾阳司开合。患者无梦尿床为肾阳虚，阳虚则开合不得，故在夜间阴盛时阳更显其虚而出现尿床现象。用本方以温肾阳，加党参以其尿床日久而气阴两虚之故。本方治无梦尿床甚多，也屡用屡效，特举一例说明之。（《古方新用》）
4.吴某，男，新生儿，55天，成都某厂职工之子。1957年7月来诊。患者足月顺产，初生即周身发黄。现已55天，体重1.5公斤，身长30多厘米。身面长满黄色绒毛，长约1厘米，皮肤晦黄不退，精神萎靡，四肢不温，皮肤干涩，头发稀疏、黄糙，生殖器肿大。虽值炎夏，还须棉花厚裹。稍受微风或惊动，皆易引起呕吐。某医院诊为先天不足，未予治疗。范老认为临床罕见，殊难入手。其母再三恳求，方同意试治。询知其妊娠期间身体状况，得知怀孕后，嗜饮大量浓茶，每日约5～6磅，连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤，湿从内生，湿邪久羁，遗于胞胎，致新生儿先天亏损，脾肾阳气衰微，气亏血败，经遂受阻，胆液浸淫，溢于全身肌肤，故发为胎黄，日久不退。精神萎靡，四肢不温，头发稀疏而黄糙，亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳，通脉四逆汤加味主之，配以针砂散祛脾胃之温浊。处方一：制附片（久煎）15克，干姜15克，甘草10克，辽细辛1克，葱白30克。处方二：针砂散：针砂、硼砂、绿矾、白矾、神曲、麦芽、木通、广香、甘草各10克，共为细末。每日晨用米汤灌服0.6克，连服20日。月余后，患儿身黄退，体重略增，逗之能笑。遂停药，嘱细心调养，此后逐渐健康成长。1978年12月18日追访：患儿已长成人，参加工作，体重110斤，身高1.64米，喜爱体育运动，在中学时为业余足球运动员。（《范中林六经辨证医案选》）
5.40年前，吾曾在经坊煤矿遇到一少年患者，表现为头项强痛，发热恶寒，一派太阳病证。似觉辨证容易，遂用辛凉解表药。3剂后，热象增重，体温不减，引起我的思索。观其证是太阳病，为何用治太阳病的方剂无效呢？再详细观察，始见患者两眼瞳孔散大至角膜边缘，这是真阳外现的假太阳病。瞳孔散大指出判断路线，随即用四逆汤加山萸肉2两。方用：附子10克，干姜15克，甘草10克，山萸肉60克。1剂脉静身凉，后服3剂而愈。此病例提示我们，三阳皆热，三阴皆寒是一般规律，亦有三阴之热的特殊现象，必须认真分辨。三阳皆热是邪热，三阴之热是真阳外越的现象。（《刘绍武三部六病传讲录》）
6.舌光无苔案
四逆汤（李可治案）
患者45岁，舌中有5分币大之光红无苔区，尿热而频，令服知柏八味丸5日不效，无苔区反扩大、且干裂出血，又见齿衄。诊脉沉细，不渴，膝以下冰冷。询知近年异常发胖，又见面色发暗，断为上假热，下真寒，予四逆汤1剂，附子用30g，干姜改姜炭，煎成冷服。因上有假热，故用热药冷服、偷渡上焦之法。于子时顿服，次日诸症均退，舌上生出薄白苔。
7.陈某，女，65岁。因“脑血管意外”而左侧半身不遂已经8年，口嘴歪斜，流清涎不止。每年秋冬开始卧床，次年春天可扶床缓慢移步。1971年冬，病势沉重。刻诊：入冬以来，畏寒蜷卧，重被覆盖，左侧半身不遂，骨瘦如柴，手足厥冷；头部发木，如盛盒内；脸面浮肿，面色苍白。舌质淡，苔白腻。分析半身不遂多年，阳气日衰，少阴寒化，阴寒内盛，阳虚水泛已极。急需回阳救逆，化气行水。以四逆汤并真武汤加减主之：
制附片120g（久煎），干姜60g，炙甘草60g，白术30g，茯苓30g，炮姜60g，上肉桂15g（冲服）。
上方服1剂后，全身发痒，如虫爬行。连服4剂，身上开始感觉轻松，头木之感渐消。上方随证加减：遇有外感风寒、关节疼痛，加麻黄、桂枝、细辛；阳气渐回，则姜附酌减。其后又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等，以增助阳益气、活血养血之效。坚持服药半年，面色渐转正常，浮肿消退，食欲倍增，四肢变温，精神好转。1972年4月已能起床，依靠拐杖或他人搀扶，能缓缓移步；同年7月，可丢掉拐杖而行。7年来再未卧床不起，能料理家务。
8.魏某，男，25岁。患“肝炎”已半年余。右胁疼痛，双目白睛发黄，色晦暗，面色亦黄而带青色，大便时溏，小便短少，其色如茶，右胁肋下触之有硬块作痛。脉缓弱，舌苔白而厚腻，舌质边夹青色。此系里寒内盛，土湿木郁，肝木不得温升所致。法当温化寒湿，疏肝达木。拟茵陈四逆汤加味：
附片60g，干姜30g，佛手10g，败酱草10g，苡仁20g，川椒3g（炒去汗），上肉桂5g（研末，泡水兑入），茵陈10g，甘草5g。
3剂后，脉象沉弱而带弦长，厚腻舌苔已退其半，舌已转红，小便色转清、较前长，胁下疼痛大有缓减。继上方加减主之：
附片100g，干姜80g，青皮10g，北细辛10g，茵陈15g，桂枝30g，茯苓30g，上肉桂6g（研末，泡水兑入），甘草6g，川椒6g（炒去汗）。
4剂后，胁痛、肝大已减去十之六七，脉转和缓，舌质红活、苔薄白而润，面、目黄色退净，小便清长，饮食如常。继服下方8剂，即告痊愈：
附片100g，干姜40g，元胡10g，茯苓36g，广木香5g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），北细辛10g，甘草10g。
9.田某，女，31岁。失眠，伴心烦、头痛、头晕，咽干，眠时自觉身热，手足暴露于被外方觉舒适，腰疼，带下清稀量多，大便干溏无常。病已2年，曾服养阴清热药80余剂无效而来求治。患者面色红润，舌质淡红，苔薄白多津，脉沉细无力。证属阴盛阳浮，脾肾两虚。治当温肾健脾，宁心安神。处方：
附子25g，干姜10g，党参15g，白术15g，云苓16g，川断13g，合欢花15g，煅龙牡各25g，菟丝子15g，沙苑子15g，炒枣仁15g，安肉桂1.5g（冲），甘草3g。
服药3剂，诸症稍轻。上方加补骨脂15g，又服3剂。除头痛、头晕外，诸症悉除。守方再加川芎10g，白芷10g，继服而愈。（河南中医，1985年第3期）
10.某患者，谵语，双眼直视，两膝以下冰冷，说神说鬼，六脉沉迟而细。辨为正气虚极，神不守舍，真阳欲从上脱。先以大剂桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治之，服药后病无进展，亦无不良反应。遂以大剂四逆汤加肉桂、童便施治，连服4剂而谵语减，食量增加。再以附子理中汤先后天并补之，并加肉桂以助命门之火，加琥珀以宁心定魄，连进4剂而诸症大减，唯两膝以下仍冰冷，乃就上方加龙骨、牡蛎、龟甲以迎阳归舍，并配猪心蒸朱砂作为食疗。又服数剂，基本痊愈，最后以附子理中汤加茯神巩固疗效。
11.某年青盲女，患霍乱，上吐下利，往诊时，吐出黄水，衣为之湿；四肢厥逆，脉微欲绝，急投四逆汤。此午间情事也。傍晚着人来问，据云：“呕疴已止，唯头微痛，身有微热，得毋药性过热欤？”予曰：“不然，乃药力透达之故，盖病势已从阴出阳也。”次日精神稍定，与理中汤以温开脾胃。又次日告称“举动无力”，遂处以真武汤加桂枝善后。据患者云：服药入腹后，桂枝之气直达脚趾。
12.胡某，女，66岁。胃胀，反复40年。自觉胃冷，时食少或不思食，经常便秘，医家常用味苦之药治之，药后则泻下，近年吃苦药也已不效。脉沉细微，舌淡透白。此陈寒痼疾，阳虚极甚。方药：
附子150g，干姜100g，炙甘草60g，肉桂20g，生黄芪40g，西砂仁20g。3剂。
二诊：药后胃胀消失，偶稍感微胀，生冷、清热药物全忌。确实，胃病应“节其饮食，适其寒温”。因便秘此方加半硫丸。
13.庄某，女。受寒流鼻涕，咳嗽痰多，口中淡而无味，人困而思睡，二便正常，脉见寸关浮略弦，尺部沉弦、重按无力。处四逆汤：
炙甘草20g，干姜15g，黑附子10g。
前后共服4剂，诸症全消。
14.黄某，男，44岁。以腰痛数年而住某医院治疗，经X线摄片检查，右肾肾盂有10粒结石影像，小如花椒，大至蚕豆，诊断为肾结石。因身体虚弱不能耐受外科手术，遂出院延吴氏诊治。腰痛已久，时有所发，痛如绞作，延及腰腹，下引宗筋，痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛，小便短涩。饮食欠佳，精神缺乏。舌苔白滑而厚腻，脉沉迟无力。辨为肾脏寒极，寒湿不化，内结成石。以温肾扶阳温化之法主之，投以四逆汤加味：
附片60g，干姜40g，桂枝30g，茯苓30g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），杜仲10g，北细辛6g，甘草6g。
服药11剂后，相继经尿道排出结石4粒，其中一粒较大者，排出时嵌于尿道口，尿线中断，其痛非常，经用镊子夹出。X线复查，尚余6粒结石，但影像均较前为小，原大如蚕豆者已不复见。肾寒日久，腰尚冷痛，继以扶阳温化主之：
附片100g，干姜50g，北细辛6g，苡仁30g，桂枝30g，狗脊10g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），甘草10g。
因服药有效，信心不移，连服不断，病情大减，食增神健，体质大为好转，前后相继数十剂，腰痛已不复作，开始恢复工作。再以上方加减，数月后，最后一粒结石亦随尿排出。
15.李某，女，40岁，农民。低热年余，每天上午7点开始发热，体温37.1℃左右，下午2点以后达37.3℃～37.4℃，活动劳累后加剧，休息后减轻，曾经全身系统检查无异常，现症见：气短懒言，体困乏力，不耐劳作，畏寒肢冷喜热恶寒，口渴而饮水不多，大便偏干，舌淡水滑，脉沉细无力。证属虚阳上浮，治宜温阳益气，方用四逆汤加味：
附子30g（先煎2小时），干姜30g，炙甘草10g，红参10g。3剂。水煎服，每天1剂。
服药效果较佳，体温恢复正常，困乏明显改善，又服3剂，巩固疗效。随访月余，病情无反复。
16.刘某，女，43岁。足心发热7年，日夜不休，日轻夜重。自觉涌泉穴处呼呼往外冒火，不论冬夏，夜卧必将脚伸出被外，始能入睡。多次服滋阴降火补肾之剂不效。诊见面色嫩红，艳若桃李，此阳浮于上显然。脉细数，小便清长，饮一溲一，脘腹冷感，胃纳不佳，稍进凉食则觉酸腐不适，双膝独冷。
此证乃阴阳衰盛之变引起，阳气一衰，火不生土，胃中水谷便无由蒸化，故见纳少化艰；人身津液赖此火之温煦，始能蒸腾于上，敷布上下，此火一衰，气化便弱，津液不能升腾，故口干；涌泉为足少阴肾经井穴，为肾气之所出，今下焦阳衰，不能统摄肾阴，而致阴火沸腾，足心热如火焚。宜补火之原，真火一旺，阴火自安。处方：
炙甘草60g，干姜、附子各30g。冷水1500mL，文火煮取500mL，2次分服。3剂。
药后热势顿减，双膝冷感消失。
17杨某，男，32岁。双下肢小腿部血管胀痛，皮色发青，双足冰冷，终日不能回温，稍多行走，则足软无力，胀痛难忍，步履维艰。昆明某医院诊断为慢性血栓性静脉炎，建议手术治疗，病者改服中药。吴氏视之，认为系阳气内虚，寒湿凝滞下焦，阳不足以温煦筋脉，遂致寒凝血瘀，血脉不通而作痛。察其脉沉迟而涩，舌质含青、杂有瘀斑瘀点。主以温肾助阳，行瘀通络之法。方用：
附片80g，干姜30g，桂枝50g，北细辛10g，伸筋草10g，桃仁10g（捣），红花8g，甘草8g。
初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作，患者疑之，遂来复诊。告之此乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果，再服无妨。照原方去桃仁加羌活9g，吴白芷9g，连服两剂则疼痛渐除，双足回温。在原方基础上加减散寒除湿活络之剂调治之，数剂而愈。
18王某，女，42岁。已生四胎，二年内又人工流产3次，正元亏耗，面色不华，头昏眼花，腰酸肢凉，食少疲乏，每次月经量较多，半年来清带如溺。经某医院妇科检查，诊断为“轻度宫颈炎”，经抗炎、理疗及中药六君、完带、理中等方药治疗未廖。脉细缓无力，舌淡，苔白滑。此脾肾阳虚，带脉不束，非辛温重剂难以消其阴霾。方用四逆建中化裁以治，忌食酸冷。处方：
附片30g（开水先煎透），黄芪30g，上桂心3g（研末调服），炒杭芍12g，白术15g，苍术12g，芡实24g，煅牡蛎24g，莲须6g，炮姜15g，炙甘草6g。
上方服3剂后，自觉症状改善，又照方自服3剂，精神食欲渐增，清带减少过半，四肢渐温，腰酸缓解。守上方加赤石脂12g，炒杜仲15g以壮腰肾而固带脉，续服6剂即愈。
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