伤寒论 第335条诸家解说

第335条

伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

金·成无己《注解伤寒论》

前厥后发热者，寒极生热也；前热后厥者，阳气内陷也；厥深热深，厥微热微，随阳气陷之深浅也。热之伏深，必须下去之，反发汗者，引热上行，必口伤烂赤。《内经》曰∶火气内发，上为口糜。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

伤寒一、二日即厥，四、五日仍厥不已者，是阴盛阳衰之寒厥也。寒厥者，即藏厥也。若一、二日厥，至四、五日而热；或一、二日热，至四、五日而厥，前厥后热，前热后厥，是阴阳互为胜复之热厥也。热厥者，即阳厥也。厥深者，热亦深；厥微者，热亦微，此厥乃应下之热厥，非当温散之寒厥也。若误为寒厥而反温散之，则助其热上攻，必口伤烂赤也。

【集注】

成无己曰：经云：诸四逆者不可下之，至此又云应下，最宜详审。先贤谓热厥手足虽厥冷，而或有温时，手足虽逆冷，而手足掌心必暖。戴元礼又以指甲之暖冷红青，别厥证之寒热，皆慎之至也。

汪琥曰：此条乃传经邪热，阳极似阴之证。伤寒一、二日至四、五日而厥者，言伤寒在一、二日之时本发热，至四、五日后而厥者，乃邪传厥阴之候也。必发热者，言病人四肢及肌表虽厥，而躯壳以内必发热也。前热者后必厥，乃申明一、二日为前，四、五日为后，以见热极必发厥也。阳邪深伏，应须以苦寒之药下去其热，使阴气得伸，则阴阳平，四肢和顺而不厥矣。粗工见厥，认以为寒，而反用辛温之药，辛温皆升，引热上行，必口伤烂赤，以厥阴之脉循颊里环唇内故也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

其四五日来，恶寒无热可知。手足为诸阳之本，阴盛而阳不达，故厥冷也。伤寒三日，三阳为尽，四五日而厥者，三阴受邪也。阴经受邪，无热可发。阴主藏，藏气实而不能入，则还之于府。必发热者，寒极而生热也。先厥后热，为阳乘阴，阴邪未散，故必复发。此阴中有阳，乃阴阳相搏而为厥热，与阴厥亡阳者迥别也。欲知其人阳气之多寡，即观其厥之微甚。厥之久者，郁热亦久，厥之轻者，郁热亦轻，故热与厥相应耳。若阳虚而不能支，即成阴厥而无热矣。热发三阳，未入于府者，可汗；热在三阴，已入于府者，可下。阴不得有汗，而强发之，此为逆也。阳邪不能外散而为汗，必上走空窍，口伤烂赤所由至矣。然此指热伤气而言。若动其血，或从口鼻，或从目出，其害有不可言者。下之清之，谓对汗而言。是胃热而不是胃实，非三承气所宜。厥微者，当四逆散，芍药、枳实以攻里，柴胡、甘草以和表也。厥深者，当白虎汤，参、甘、粳米以扶阳，石膏、知母以除热也。

清·黄元御《伤寒悬解》

伤寒一二日，以至四五日而见厥者，此后必发热。既已发热，则此后必又厥。前之厥深者，后之热亦深，前之厥微者，后之热赤微。盖前之阴盛而为厥，后必相复而发热，阴阳之胜复不偏，则厥热之浅深相等也。阳胜而热则病退，阴胜而厥则病进，是热本吉兆，然不可太过。厥将终而热将作，应当下之，以救营血而息肝风，而反发汗者，亡其血液，风动火炎，必口伤烂赤。

上章诸四逆厥者，不可下之，此曰厥应下之者，以其将发热也。缘今之厥深者，后之热亦必深，俟其热盛亡阴，所丧多矣。于其热未发时，应当下之，使阳与阴平，则热可不作，热去则厥亦不来，是至善之法也。不然，热来则伤肾肝之阴，厥来又伤心肺之阳，厥热之胜复不已，则正气之损伤为重，养虎贻患，非计之得者也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

冬令暴寒，四五日必渐回阳。厥阴证一二日至四五日，厥者后必发热，寒尽阳回之理，宜亦与之相等。或始病发热者，后必见厥。但血热被寒湿郁伏者，久必反抗，夫所谓：「厥深热亦深，厥微热亦微」者，譬如冬令雨雪连绵，坚冰凝冱，阳气伏藏，天气转阳，其发益烈，此天时之可证者也。又如以手入冰雪中，冻僵之后，至于指不能屈，久而血热内发，炽炭不敌其热，此人体之可证者也。须知厥阴之证，重寒则死，阳回则生。虽血热反抗太甚，有时便血及痈脓，以视一厥不还，则大有间矣。夫厥阴寒湿之证，原不当下，上文「下之利不止，诸四逆厥者，不可下之」，言之已详，此又何烦赘说。惟寒郁于外，热伏于里，则其证当俟阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病已愈矣。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。此正与反汗出而咽痛痹者同例，由其发之太过而阳气上盛也。此证向予在四明医院亲见之，其始病予未之见，及予往诊，已满口烂赤，检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒，夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远，既而病转阳明，连服白虎汤五剂。前医以为不治，老友周肖彭属予同诊，问其状，昼则明了，暮则壮热，彻夜不得眠。夫营气夜行于阳，日暮发热属血分。昼明夜昏，与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气，则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻盐下大便一次，则中夜略能安睡。诊其脉，沉滑有力。予因用大承气汤，日一剂，五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后，七日而瘥。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述热厥的证治及病势轻重的推断与禁忌。

这一条实际上包括后世的温病。伤寒的来路是由于外感病引起的，从一二天开始到四五天而厥者，出现了手足厥冷，必发热。这是个倒装句，是说伤寒一二日至四五日这个期间已经发热，厥冷是从发热得的。前热者，后必厥，先前见发热的，其后出现厥，热在前，厥在后， 

厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥和热总体上是一致的。深者重也，手足厥冷越深的，热也重；厥要是微，热也微，这里面包括证候也包括病机，两者兼而有之。为什么发热就出现了厥逆？为什么热深者就厥亦深，厥深者热亦深，厥微者热亦微？为什么说它是个热厥？这个病属于阳郁于内，阳气和阴气不相顺接，也有的注家说这个叫阳郁而拒阴于外。阳气越郁，手足就越厥；阳气郁得轻一点儿，手足厥逆就轻一点儿，阳热的郁积程度和厥逆成正比。

厥应下之，这样的热性阳郁在治疗上就不应该问了，是厥应温之？是厥应下之？就不应该用温药了，应当用破阳行阴之法，破阳气之郁极，使阴阳二气能互相维系、互相通达，使阴阳相合。阳气得伸，阴阳协调了，这个病才能好。因此，我的体会就是要破阳郁，就得用点儿凉药，包括泻下之法和苦寒清热之法。《内经》说酸苦涌泄为阴，所以从广义上来讲，凡是苦寒药都能泻下。所谓清热之品，不见得非要局限于大黄、芒硝等泻下之药。

而反发汗者，如果不用苦寒清热之法，反倒认为发热属于表邪而用桂枝、麻黄辛温发汗，这一发汗解决不了阳气之郁，相反地增加了热邪，所以阳气借着发汗的辛温药物，化为热气、热邪上攻而口伤烂赤。这个厥不像过去讲的厥，这是先发热而后有厥逆，容易犯发汗的错误。如果误用了汗法，就要口伤烂赤。

第二点，我们就来体会，连发汗都不能了，用四逆汤可不可以啊？这种厥属于热厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，是阳气郁而不达，这样的一个热厥，用四逆汤治疗，那是不行的。如果误用了，那就更助热，手足厥逆就更加厉害，甚至出现神昏、谵语这些症状。既不能够用辛温之药发汗，也不可以用辛温之药回阳，这个厥应下之，得用苦寒药，如果大便燥结，还得用点儿大黄、芒硝，或用大柴胡汤。在临床的时候，首先对手足厥冷的厥，要分清是寒厥还是热厥，这是治疗的先决条件。从外感病来说，热厥一般是先发热，而后厥冷，当然这种厥的指甲是红的，舌质是红的，苔是黄的，脉也是见阳脉而不是见阴脉，有的时候阳郁脉也出现沉，但沉而有力，或是沉滑，沉滑而数的。根据舌诊、脉诊，这个人可能还有心烦、口渴、大便秘结，小便黄赤等热象。寒厥就有下利清谷、微寒、脉沉微、舌质淡、但欲寐等一派寒象。只有分清是寒厥还是热厥，治疗才有所依据，才不犯错误。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这里的厥不是指厥阴的厥，这一种厥是属于热的。伤寒一二日，是指太阳伤寒的这种情况，到四五天的时候，而四肢厥冷，必发热，就是指一二日时就发热，而且因为前面的发热，后面才有厥逆，这都说明这种厥是热厥，这种厥前面必定有发热。如果现在厥逆得很厉害，那么以前发热也必定很厉害，否则厥微者，以前的热亦微。

像白虎汤证也有四肢厥冷，热重一方面伤津不能达四肢而厥，另一方面当热壅满在里，也能阻碍气血的通畅，在这里讲的是实热证，所以用下法。不过像前面的瓜蒂散是邪实于胸中，则四肢厥冷，应该吐之。这节如果发汗则口伤烂赤，因为发汗进一步丧失津液，伤寒是病在表，开始是热的凶，后来只是四肢冷，这个纯粹是实热的关系，这个发汗不行。所以这节是讲热厥，这种解表当用辛凉解表，不可用辛温。

王付【释疑解惑】 

①怎样理解“伤寒，一二日至四五日”？

答：㈠张仲景论“伤寒”而突出外邪乘夙有失调而侵入，病为热陷心包证。㈡张仲景论“一二日四五日”的目的是突出热陷心包证，发病比较急，变化比较快，应积极治疗，防止病证发生变化。

②怎样理解“厥者必发热”？

答：㈠张仲景论“厥者必发热”的目的是强调厥在热之后，热是致病原因，厥是病证表现。㈡辨识“厥”的临床意义有二，一是神志昏厥；二是手足厥冷。

③怎样理解“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”？

答：㈠张仲景论“厥深者，热亦深”而强调热陷心包证，邪热愈盛，厥证越重。㈡辨识“厥微者，热亦微”而强调热陷心包证，邪热轻者，病证亦轻。㈢张仲景辨证精神重点突出邪热轻重与病证表现有一定内在关系。

④怎样理解“厥应下之”？

答：㈠辨识“厥应下之”，即热陷心包证，用白虎汤清泻盛热谓之下。㈡辨识“厥应下之”，即热陷心包证，病变证机夹有热结，可用大承气汤攻下热结。㈢辨识“厥应下之”，即热陷心包证，热极而盛，其治可用下法，夺热于下。

⑤怎样理解“而反发汗者，必口伤烂赤”？

答：㈠张仲景论“而反发汗者”的目的是强调热陷心包证有类似太阳病证，辨证不能被类似所迷惑。㈡辨识“必口伤烂赤”的病变证机是热证而用辛温发汗，汗必伤阴助热，热上灼而为“口伤烂赤”。