本次指南更新包括诊断、筛查、治疗和随访等几方面，你想了解的这里都有！今天我们先来看看治疗~
近日，ESMO（欧洲肿瘤内科学会）指南组委会对早期乳腺癌诊疗指南进行了更新，诊断、治疗、随访几方面都有提及。新版指南发表在Annals of Oncology杂志。参与指南编写的单位包括但不限于欧洲乳腺癌联盟塞浦路斯分部、法国奥弗涅大学让佩林中心、瑞典隆德大学马尔默分校等。
指南原文长达近80页，界妹为大家贴心整理了中文版，图文并茂。为了让大家读得省力些，特将全文分成3篇，本文为治疗上篇，请享用！（治疗下篇和诊断、筛查、随访等内容将于今后两天推送，不要忘了关注哦~）
总体原则-治疗流程
乳腺癌治疗应包括多种形式，局部治疗如手术、放疗（RT），全身治疗如化疗（ChT）、内分泌治疗（ET）、分子靶向治疗，以及支持治疗（图1）。
图1 早期乳腺癌治疗流程
注：a三阴性、HER2阳性及管腔B型乳腺癌这3种类型需要接受化疗。为了评估疗效和预后并最终决定术后治疗方案，应优先考虑接受术前化疗
b侵袭性乳腺癌指三阴性/HER2阳性乳腺癌
c如果计划化疗，应以新辅助化疗方式进行
d同时进行术后放疗、术后内分泌治疗及抗HER2治疗
年轻患者的保留生育力治疗原则
治疗策略的选择应根据患者的肿瘤负荷（原发肿瘤的大小和部位、病灶数量、淋巴结累及程度）和生物学行为（病理学，包括生物标志物和基因表达）以及年龄、月经状况、一般健康状况和偏好等（V, A）；
年龄应与其他因素一起考虑，不能成为放弃或推荐某一治疗的唯一决定因素（V, A）；
对于相对年轻的未绝经患者，开始任何全身治疗之前，都应与患者讨论生育问题以及保留生育力的手段，特别是当患者有生育意愿时（V, A）。
局部治疗-手术
进行乳房切除术前应考虑肿瘤大小、肿瘤数量、术前胸部放疗、能否保乳及患者意愿等。
▍保乳手术（BCS）
对于大多数早期乳腺癌患者，保乳手术是首选的局部治疗，对于一些技术上具有挑战性的病例，辅以乳房肿瘤整形手术可保持患者乳房较好的外观（I, A）；
对切缘进行细致的组织学评估很关键，无瘤染色边缘距原位病灶应＞2mm（I, A）。
▍乳房切除术
对所有全切患者提供乳房重建（V, A）；
除炎性乳腺癌患者以外的绝大多数患者，术后应立即进行乳房重建（V, A）；
每位患者的乳房重建方式应个体化，综合考虑解剖、治疗和患者意愿等因素（V, A）。
▍腋窝淋巴结的管理
前哨淋巴结活检（而非全淋巴结清扫）是早期淋巴结阴性乳腺癌的常规处理（II, A）；
对于前哨淋巴结活检阳性但腋窝病变负荷较低者（微转移或1~2处前哨淋巴结转移），无需进一步腋窝手术，推荐术后乳房切向放疗（II, A）；
无论进行何种乳腺手术，腋窝放疗都是前哨淋巴结活检阳性者可行的选择（II, A）。
▍原位恶性肿瘤（上皮内瘤变）手术
保乳术后，对于乳腺导管内原位癌（DCIS），全乳放疗或全乳切除均为可以接受的治疗选择（I, A）；
当采取保乳手术治疗时，对于全乳放疗的乳腺导管内原位癌，切缘2毫米足够（II, A）；
除了肿瘤较大和（或）分级较高的患者，不应对乳腺导管内原位癌常规进行前哨淋巴结活检，尤其需要乳房切除术的患者（II, A）。
▍隐匿型乳腺癌
首选局部治疗为腋窝淋巴结清扫和全乳放疗（IV, B）。
▍预防性乳房切除手术
可以向极高危患者（例如携带BRCA1/2基因突变或有淋巴瘤胸部放疗史）提供减危手术（预防性双侧乳房切除手术和重建）。术前必须对患者进行仔细的基因评估和心理咨询，并商讨严密监测的选择（III, A）；
首选双侧乳房切除手术（包括对侧减危手术）而非首选保乳手术的低危患者应了解，对于早期乳腺癌患者，保乳手术治疗后生存结局不逊于甚至可能优于乳房切除（V, A）。
▍初步全身治疗后的手术
初步全身治疗后的手术，应该按照早期乳腺癌的常规进行，并考虑治疗前肿瘤特征以及治疗后结局（II, A）；
如果考虑保乳手术，必须进行肿瘤部位标记（V, A），手术前后行乳腺MRI检查（II, A）；
若腋窝淋巴结呈临床阴性，初步全身治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，首选于初步全身治疗后进行（II, A）；
对于手术前腋窝转移转为阴性的患者，可进行前哨淋巴结活检，若为阴性则可避免进一步腋窝手术（II, A）；
初步全身治疗后，前哨淋巴结活检发现任何肿瘤残留，提示进行腋窝淋巴结清扫（II, A）。
局部治疗-放疗
▍保乳手术后的全乳放疗（WBRT）
保乳手术后强烈推荐进行术后放疗（I, A）；
对于局部复发风险较高的患者，推荐加强放疗以降低乳房内复发的风险（I, A）。
▍保乳后乳腺局部加速放疗（APBI）
可用于局部转移风险低的患者（III, C）。
▍全切术后放疗（PMRT）
可用于高危患者，包括切缘阳性、累及腋窝淋巴结，T3~T4期患者（I, A）；也可考虑用于1~3个腋窝淋巴结阳性的患者（I, A）。
▍局部放疗
对于累及淋巴结的患者，推荐进行广泛淋巴结放疗（I, B）；
腋窝淋巴结清扫术（ALND）后，手术区域不应进行常规腋窝放疗（I, E）。
▍乳房重建术后的放疗
如有指征，乳房重建术后立即开始放疗（III, A）；
需要进行多学科、患者互动参与的方式，对乳房重建与放疗顺序和类型的最佳组合进行个体化（V, A）。
▍放疗剂量分割
乳腺癌常规术后放疗推荐大分割放疗方案（15~16次，每次≤3Gy）（I, A）。
▍原位恶性肿瘤（上皮内瘤变）放疗
对于大多数接受保乳手术治疗的乳腺导管内原位癌女性，推荐全乳放疗（I, A）；
对于低危乳腺导管内原位癌患者，可不做放疗（V, B）；
对于局部复发风险较高的患者，可考虑瘤床追加放疗（III,B）；
对于乳腺导管内原位癌乳房切除术后患者不推荐放疗（I, E）。
（新）辅助全身治疗
图2 通过标记物表达和内在表型决定的（新）辅助治疗选择
注：a可能除外极低危的T1abN0患者
b抗HER2：曲妥珠单抗±帕妥珠单抗
c腺样囊性癌或内分泌性癌
d取决于雌激素受体和孕激素受体表达、增生水平，基因评估风险，肿瘤负荷和/或患者偏好
e不包括可考虑单独内分泌治疗/抗HER2治疗的T1abN0极低危患者
术后3~6周应启动辅助全身治疗（I, A），新辅助全身治疗则应在确诊和明确分期后尽快开始（确诊后2~4周内开始较为理想）（V, A）；
辅助全身治疗决策应基于个体复发风险、预测的治疗敏感性、获益、长期/短期毒性、患者年龄、健康状态、合并症和个人意愿等（V, A）;
所有管腔型乳腺癌应进行内分泌治疗（I, A）；
大多数管腔A型乳腺癌（乳腺癌各亚型见表1）不需要化疗，除非高疾病负荷者（I, A）；
管腔B型HER2阴性患者是否化疗取决于个体复发风险、预测的内分泌治疗效果及患者意愿（V, A）；
管腔B型HER2阳性肿瘤应进行化疗+内分泌治疗+抗HER2治疗（I, A）。低危患者（T1abN0）中，可联合使用抗HER2治疗和内分泌治疗，不化疗（III, B）；
三阴性乳腺癌患者应化疗，某些特殊组织学类型的低危肿瘤如分泌性或腺样囊性乳腺癌或极早期（T1aN0）乳腺癌除外（I, A）；
HER2阳性患者应使用化疗+抗HER2治疗，个别极低危患者如极早期（T1aN0）乳腺癌除外（I, A）；
化疗不应与内分泌治疗同时进行（II, D），除非是出于保护卵巢的目的而应用GnRH（促性腺激素释放激素）类似物（I, A）；
抗HER2疗法可常规结合非蒽环类化疗、内分泌治疗和放疗（I, A）；
抗HER2治疗、内分泌治疗、非蒽环类、非紫杉类化疗期间可以安全地进行放疗（III, B）；
若同时进行化疗和放疗，一般化疗应在放疗之前（V, A）。
表1 乳腺癌亚型定义
表2 早期乳腺癌亚型的全身疗法推荐
需要原文的读者请留下邮箱~！
指南内分泌治疗、抗HER2治疗和诊断、筛查、随访部分内容敬请期待！
参考文献
[1]F. Cardoso et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Published: 04 June 2019. https://doi.org/10.1093/annonc/mdz173
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：玉酱
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