由陈建国主任撰写的《对经方阴阳盛衰理论的认识》一文，刊发于《中华中医药杂志》2021年第六期第三十六卷。摘要：医圣张仲景在《伤寒论 · 伤寒例》中强调“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。这是张仲景依据阴阳盛衰理论来确定治疗方向的重要观点，也提示阴阳盛衰理论是张仲景诊断和辨证施治的大法之一。文章结合中医经典的论述，对阴阳盛衰的内涵进行了解析，揭示了张仲景原文中的“汗”法实为“升法”的代表，“下”法实为“降法”的代表，并且探索直接通过脉诊来确定阴阳盛衰的方法，将脉诊、阴阳盛衰和治疗方向贯穿起来应用于临床的学术思想。阴阳观是《伤寒论》辨证的基本思想[1]，仲景脉法也是以阴阳为辨脉总纲[2]。《伤寒论 · 伤寒例》提示“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”这是通过判断阴阳盛衰来直接指导治疗方向的理论。笔者通过探索和临床实践发现，可以通过脉诊直接判断阴阳的盛衰，并由此直接确定治疗的方向，将脉诊、阴阳盛衰和治疗方向三者结合起来有极高的临床应用价值。兹将对阴阳盛衰理论及诊断方法的认识和体会解析如下。为了更好地认识和应用张仲景的阴阳盛衰理论，有3个关键问题需要把握：一是何谓阴阳的盛衰？二是如何理解“汗之”与“下之”？三是如何诊断阴阳的盛衰？“盛” 的本义是皿中有物，故盛为有余，虚为不足，人之阳有余则热，人之阴有余则寒[3]。《素问 · 调经论》云：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。因此阳盛容易导致并伴有阴虚，而阳虚容易导致并伴有阴盛。按照一般的理解，阳盛为阳气盛，即实热证；阴虚即为一般理解的阴虚、血虚、津液虚，容易兼有虚热。阴盛一般为寒盛，即实寒；阳虚为阳气虚，包括气虚、阳虚，容易表现为外寒。原文提示，阳盛与阴虚应当用“下法”治疗；阳虚与阴盛应当用“汗法”治疗。因此，领会此处的“下法”和“汗法”的内涵，既是明确治法也是进一步理解阴阳盛衰的关键。张仲景所提示的“汗法”“下法”究竟是我们一般理解的中医治病八法中具体的汗法和下法还是另有所指？通过《伤寒论》原文的多处提示能够明确，此处的汗法、下法实际是治疗方向的约略之辞，分别为“升法”和“降法”的代表。《伤寒论 · 伤寒例》“夫阳盛阴虚，汗之则死……仁者鉴此，岂不痛欤”一段中，强调了“汗之”和“下之”这两种看似具体的治法之后，后文却出现“发汗吐下之相反，其祸至速”。这里如果仍旧仅是强调其中的“发汗”“吐”“下”这3种具体治法的话，为何却说是“相反”呢？“发汗”与“下”两种治法具体是什么“相反”呢？发汗是通过应用药物向上向外的治疗方向，下法是通过应用药物向下向内的治疗方向，两者之间的相反就是治疗方向的“相反”，吐法与汗法一样，也是向上向外的治疗方向。由此可见，张仲景是在强调其治疗方向，反复提示的主旨也是注意不要出现治疗方向的“相反”。此外，在前文反复强调“汗”和“下”的基础上，后文增加了“吐”法，而整体表达的主旨意思却是一样的，仅仅是在强调治疗的方向。可以认为，“汗之”与“下之”均为一种约略的代表性治法而已，并非特指中医治病八法中具体的汗法和下法，张仲景在此是强调其代表的治疗方向。紧接此文的《伤寒论 · 伤寒例》中强调“桂枝下咽，阳盛即毙”，就是通过实例来说明，当用“下法”的阳盛如果误用“汗法”治疗，就会出现严重的不良后果。其中的桂枝仅是作为汗法的代表。同样的道理，“承气入胃，阴盛以亡”也是强调“阴盛”当用“汗法”，“阴盛”不可以用承气汤这样的“下法”。这里的“桂枝”与“承气”均为治疗方向的代表性方药，“桂枝”是“汗法”的代表，“承气”是“下法”的代表。同理，“汗之”与“下之”也是一种约略的代表性治疗方向的治法，并非特指具体的汗法和下法。张仲景强调“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”。又强调“桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”。这是不是提示我们，治法正确一定会“生”或“愈”，而误治了一定会导致“死”或“亡”呢？其实从后文的“发汗吐下之相反，其祸至速”就给出了说明，其中的“相反”就是指治疗方向的错误，会导致“其祸至速”，而不见得一定在误治后会导致死亡，也仅仅是误治后果的约略之辞的强调。以《伤寒论》第34条为例，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。这里就是一个治疗方向相反的实例。本来是太阳病桂枝证，应该用汗法治疗，而实际上误用了相反方向的下法，结果就导致了下利的不良后果，这时可以用葛根黄芩黄连汤来治疗，但没有导致患者“死”或“亡”的后果。基于以上分析，我们可以界定，张仲景所述的“下法”与“汗法”，是强调以下法与汗法为代表的治疗方向，而不仅限于这两种具体的治法。原文中的“汗法”可以界定为以汗法为代表的治疗方向为向上向外的“升法”，“下法”可以界定为以治疗方向为向下向内的“降法”。也就是说，原文的主旨意思是，阳盛和阴虚用总体上的“降法”治疗，阳虚和阴盛用总体上的“升法”治疗。古人是如何实现通过应用药物来达到治疗方向的升降呢？从《伤寒论》及《神农本草经》的记载来看，升降治疗的方法需要通过药物的四气五味来实现。《素问 · 至真要大论》云“五味阴阳之用何如？岐伯曰：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收或散，或缓或急，或燥或润，或耎或坚，以所利而行之，调其气，使其平也”。可见古人就是通过五味来调整人体的阴阳。一般针对阳盛用阴药泄之，阳虚用阳药补之，阴盛用阳药泄之，阴虚用阴药补之。总体上说，辛、甘、淡味为阳药，酸、苦、咸为阴药，一般的阳药为升法，阴药为降法。按照以上界定和认识，阳盛用“降法”中的苦寒下法，比如大承气汤、大黄黄连泻心汤等；阴虚为血虚、津液虚，往往伴有虚热，我们一般用甘寒补益的药物治疗，比如百合地黄汤、麦门冬汤等，从升降的角度看，仍旧属于“降法”。因此，阳盛和阴虚统一用“降法”，只是阳盛者用苦寒降法，阴虚者用甘寒降法。阳虚，一般选用总体甘温的方药治疗，比如四逆汤、理中汤，即用辛温的药物配伍甘味药物，从升降的角度看，当然属于“升法”。麻黄汤的治法是汗法，属于“升法”，按照阴阳盛衰理论，麻黄汤证的病机就属于阴盛。按此原则，属于实证且当用“升法”治疗者，均在阴盛之列。比如小柴胡汤证，其中的君药柴胡虽然性味苦平，但柴胡疏泄透表，治疗方向为向上向外透邪，属于“升法”，针对的病机即可称之为阴盛。中医治病的“八法”按照升降治法可以如此区分：升法包括汗法、吐法、温法、补法、和法，降法包括下法、清法、消法、补法、和法。其中的补法，甘温补益者属于升法，比如四逆汤；结合寒性滋阴或苦味药物者，比如芍药甘草汤，属于降法。和法一般为辛温与苦寒配伍应用，以辛温或升提为主的治法属于升法，比如小柴胡汤；以苦寒或酸敛药物为主的和法，属于降法，比如乌梅丸。具体见表一。表1 阴阳盛衰的辨证、治法与方剂
明确界定了阴阳的盛衰，就可以确定相应的升降治法，但是，如何诊断阴阳的盛衰呢？《脉经》继承和发扬了前人“脉分阴阳”的方法[4]，其记载的《脉法赞》中云：“左主司官，右主司府。”就是指左手的寸口脉主司“官”，右手的寸口脉主司“府”。同时明确地描述“察按阴阳，谁与先后。阴病治官，阳病治府。”这里明确了两个信息，第一，这是用于阴阳的诊断；第二，左手寸口脉主阴病，右手寸口脉主阳病。这与后世总结出来并基本形成共识的左血右气也是吻合的。仲景脉法以阴阳为辨脉总纲，以查独为辨脉大法[5]。《金匮要略》曰：“夫脉当取太过不及”。结合左手脉主阴病，右手脉主阳病，就可以明确阴盛表现为左脉太过，阳盛表现为右脉太过；而阴虚表现为左脉不及，阳虚表现为右脉不及。对此，笔者经过大量的临床实践，均符合以上文献的提示。具体举例如下：麻黄汤按照阴阳盛衰理论属于阴盛，临床就是左手脉的寸部更有力的太过；大黄黄连泻心汤证属于实热证的阳盛，其最有力的太过脉就表现在右手；四逆汤证属于阳虚，就是右手脉更不及，表现为脉更无力；百合地黄汤证属于阴虚，就是左手脉更不及，表现为脉更细。具体如表1所示。脉诊总体为太过，则左脉太过当用辛温升法，右脉太过当用苦寒降法。脉诊总体为不及，则左脉不及当用甘寒降法，右脉不及当用甘温升法。临床当中，经常会面对多种病机并存，基础病机与病理产物并存等复杂病情。那么，通过脉诊确定阴阳的盛衰后，就可以确定当下的总体治疗方向。如患者当下主要表现为右脉太过，就是先用苦寒降法，经过治疗后又表现为右脉不及，则应进一步采取甘温升法。如病机同为水饮证，那么表现为左脉太过则用升法，比如厚朴麻黄汤、苓桂术甘汤等；如果表现为右脉太过则用下水之法，比如泽漆汤、枳术汤等。通过脉诊判断阴阳盛衰，可以按照如下步骤操作：①确定总体脉是太过还是不及。这需要根据患者的整体状况和症状来具体分析，也需要我们加强对平脉的体会，知常达变。②如果整体属于太过，则通过左右脉对比确定更偏重于哪一侧。如左脉更太过用辛温升法，右脉更太过用苦寒降法。③如果整体属于不及，则通过左右脉对比哪一侧更不及。如左脉更不及用甘寒降法，右脉更不及用甘温升法。综上所述，医圣张仲景无论在辨证还是脉诊方面都是以阴阳理论为基本指导，而阴阳盛衰理论可以直接指导治疗方向。临床通过左右手寸口脉的对比可以直接确定阴阳的盛衰，从而指导治疗的方向。这样将脉诊、阴阳盛衰和治疗方向结合贯穿起来，对于临床有极高的应用价值，这也是对张仲景脉法和阴阳盛衰理论的进一步探索和应用。需要强调的是，为了准确高效地诊疗疾病，从脉诊的角度，仍需关注“寸、关、尺”三部及“浮、中、沉”3个位和具体脉象的不同；《伤寒论》为脉症合参的典范[6]，从最终治疗的角度，仍需要采用脉症合参的方法。因此，对于病机、方证、药物均需要深入地领会，忽视脉诊以及单纯倚重脉诊，都不合乎仲景学说的主旨思想。［参考文献］
[1]单联喆, 苏庆民.《伤寒论》阴阳观的临床辨证思维. 中国中医基础医学杂志, 2015,21(11):1342-1343,1347
[2]赵恩俭.中医脉诊学.天津:天津科学技术出版社,1990:87
[3]殷鸣.《内经》阴阳“盛”与“胜”辨析.中国民族民间医药,2016,25(9):142
[4]孙闵,孙冰,殷晓轩,等.《脉经》之阴阳脉法浅析简.中华中医药杂志, 2016,31(8):2980-2982
[5]罗伟生,康毅,杨成宁.仲景脉诊方法辨识概要.光明中医,2015,30(11):2282-2284
[6]刘玉良,杨杰.《伤寒论》脉症合参思辩方法探微.中医杂志,2011,52(13):1084-1086
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
