中医师承医案分享32痹症

​祛风疏肝清热、健脾祛湿温肾法治痹证

许某，女，60岁。5月16日初诊。

主诉：双手指肿胀疼痛20年，再发并加重半个月。

初诊：20年前因劳累后出现双手指关节疼痛、发热，后逐渐出现关节肿胀，类风湿因子阳性，血沉增快，曾多处治疗服用西药、中药汤剂及中成药，病情时有减轻时有加重，缠绵不愈。近半个月来，上述症状加重。现症：双手指关节疼痛、肿胀，发热(37.3℃)，神疲乏力。十指关节肿胀略红，趾关节无畸形。舌质淡红，苔黄腻，脉沉弦。类风湿因子阳性，血沉12mm/h，抗O＜500U。

中医辨证：痹证（肝脾肾功能失调）。

西医诊断：类风湿性关节炎。

治法：祛风疏肝清热，健脾祛湿温肾。

处方：桂枝芍药知母汤合五苓散加减。

茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，白术10g，桂枝10g，黄芪60g，白芍30g，制附子15g，柴胡15g，黄芩10g，知母20g，防风10g，麻黄3g，延胡索20g，炙甘草10g。15剂，水煎服。

二诊：6月8日。病人服上方15剂后，手指肿胀及疼痛明显减轻，指关节活动较前灵便，红色变浅，饮食及二便正常，无心悸、发热等表现。舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。上方去延胡索，加川芎20g。20剂，水煎服。

三诊：6月30日。病人服上方20剂后，精神好转，手指肿胀、疼痛、色红均已消失，指关节活动正常。复查类风湿因子阴性，血沉11mm/h。舌质淡红，苔薄黄，脉沉。治疗效果好，上方去麻黄，加当归20g，继服10剂巩固疗效。

感悟：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中指出：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本案例双手指关节疼痛、肿胀、发热，神疲乏力，属于热痹。关于痹证之患，邪之所凑，其气必虚。先决条件是因内在肝脾肾不足，导致外来风寒湿邪乘虚而入，脾虚生湿，肾虚生寒，肝虚生风，寒湿之邪性质属阴，而风性可阴可阳可热可寒。此患者病变关节肿胀、发热，说明在寒湿之中蕴含郁热，寒湿在脾肾，郁热在肝经。桂枝芍药知母汤乃寒热并用，温补脾肾，养肝清热。方用桂枝、白芍为主，合麻黄、防风里可补肝、益营；表能疏散风邪。配伍附子入肾合辛温之生姜，内可助阳温经，外可发表散寒。复用白术入脾，合炙甘草燥湿健脾，其中甘草又可调和诸药。方用知母者，痹证之发，风寒外束，湿寒内动，内外相逼，经络热生，热在经络，寒在骨髓，故配合知母以清经络。五苓散可通阳化湿。两方并用紧扣病机，效果良好。