胡希恕医案149

​『医案149』路某，女，40岁，病历号130161。

1964年6月22日初诊：1960年冬身肿腹胀，1963年西医诊查肝大，但肝功能正常。今春经肝脏穿刺，结果诊为初期肝硬化。现症：肝区痛无休止，腹痛拒按，时冒寒风，近又时冒热风，热则面红，食欲不振，ロ干，嗜冷饮，头痛头晕，失眠，大便时溏时干，肠鸣有声，脉弦细滑，肝大质硬。

柴胡四钱，黄芩三钱，天花粉五钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，白芍六钱，当归三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，生石膏二两，猪苓三钱，茯苓三钱，滑石四钱，泽泻三钱，炙甘草ニ钱，阿胶三钱（烊化分冲）。三付。

6月30日复诊：药后诸症减轻，食欲转佳，口干，欲冷饮，胃中有烧灼嗳气感，大便日二三次，稀，小溲黄少，睡眠不安，多梦，月经提前5~6天，紫黑色，白带多而色清，脉弦滑细略数，苔黄腻，上方加生酸枣仁五钱，三付。

7月10日三诊：药后腹胀尽除，心慌大减，寒热俱除，唯夜难入寐，饮食不佳，小溲短赤频数，舌苔白腻，脉弦细，予6月22日方，生枣仁加至八钱，再加龙骨、牡蛎各五钱。三付。

7月15日四诊：患病多年，痛苦万分，进药十余帖，诸症大减。肝区已不痛，时感寒热及口干嗜冷饮均除，头晕而痛减轻，睡眠转佳，每夜可睡4~5个小时。每逢月经来时，肝区刺痛，但今日月事已来，肝区亦未痛，食欲一般，大便正常，小便浅黄，舌苔白腻，脉弦细。

柴胡四钱，黄芩三钱，天花粉三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，白芍六钱，当归三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，猪苓三钱，茯苓三钱，滑石四钱，泽泻三钱，阿胶三钱（烊化），炙甘草二钱，生枣仁八钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。三付。

7月22日五诊：诸症好转，但自昨日嗜食甚饥，腹微胀，胁又稍痛，仍宜续服7月10日方，三付。

8月3日六诊：除肝区时痛外，余症大体消失，仍以前法加减消息之。

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣三枚，桂枝三钱，白芍六钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，当归三钱，五苓散四钱，生石膏一两半，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，生枣仁四钱，炙甘草二钱。三付。

『分析』

前后六次治疗，基本都是采用小柴胡汤合当归芍药散、桂枝茯苓丸、猪苓汤加减，我们就综合在一起分析。

几个症状的中医描述：

肝区痛无休——右胁痛；

时冒寒风、时冒热风——往来寒热；

肝大质硬——右胁硬；

病家的脉证表现：右胁痛并且硬、腹痛拒按、往来寒热、纳差、口干、嗜冷饮、头痛头晕、失眠、大便时溏时干、肠鸣、脉弦细滑。

1、右胁痛、往来寒热、纳差、脉弦细——少阳病为主，兼有太阴问题，考虑小柴胡汤证；

2、失眠——在小柴胡汤证基础上，考虑为柴胡加龙骨牡蛎汤证；

3、柴胡加龙骨牡蛎汤中有桂枝、茯苓，可兼顾肠鸣的水毒之证；

4、右胁硬、腹痛拒按——可能是血毒为患，也就是瘀血，但病家大便时溏，因此考虑为桂枝茯苓丸证；

5、ロ干、嗜冷饮——阳明热证的石膏证。

综合而言，考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加减治疗。

胡老在后面的几诊中都加减了酸枣仁、龙骨、牡蛎，合上前面的小柴胡汤，实际就有柴胡加龙骨牡蛎汤的意味了。选择当归芍药散，可能是因为头晕、肠鸣，以此来养血祛湿；猪苓汤的选择可能是三诊提到的“小溲短赤频数”，一诊二诊时不明显。