胡希恕医案158

​『医案158』霍某，男，31岁，病历号089907。

1963年3月28日初诊：曾在骨科治疗下颌关节疼痛，稍减。一年前发现张口时下颌关节疼痛，继则嘴不能张大。近日张口时右下颌关节牵及右耳疼痛，遗精，4~5日一次，睡眠不实，饮食二便均正常，腰亦不痛，小便时黄，脉弦，苔薄白。肝肾气虚，关节不利，风湿客入，因致痹痛。为仿二加龙牡，调营卫祛外邪，兼为益精强志之治。

桂枝三钱，白芍三钱，生姜二钱，大枣三枚，白薇三钱，炙甘草二钱，川附子三钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。

5月21日复诊：下颌关节痛及遗精，服上药三付而痊愈，至今未复发。咳嗽已月余，胸不闷，无痰，鼻涕稠黏而多，下午头重，目眩，食不佳，睡眠二便均正常，苔薄白，脉弦。

桂枝三钱，茯苓三钱，五味子三钱，炙甘草二钱。三付。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：张口时右下颌关节牵及右耳疼痛，遗精，4~5日一次，睡眠不实，饮食二便均正常，腰亦不痛，小便时黄，脉弦，苔薄白。

1、主诉虽然是下颌关节痛，但这不会对身体造成明显影响；

2、遗精会严重损耗身体，因此治疗上首先针对这个病症；

3、饮食二便皆正常、腰不痛、无寒、无厥——排除三阴病；

4、无腹胀痛、无大热、无大汗出、无发热恶寒——排除太阳阳明病；

5、病家应该是少阳病，并且脉弦、尿黄也是佐证；

6、少阳病基础上，存在遗精、睡眠不实，考虑为柴胡加龙骨牡蛎汤证。

胡老此时采用的是桂枝加龙骨牡蛎汤合二加龙牡汤，这是针对虚劳疾病的，也就是严重的太阴问题，似乎此时使用不合适。同时，这两首处方也有些差异，桂枝加龙骨牡蛎汤证的基础上，病家虚弱严重，同时身有浮热、汗出的话，就是二加龙牡汤证，这两首处方不适合同时使用。

二诊时病家是其他疾病，以咳嗽、头重、目眩为主，也就是水毒为患，胡老采用苓桂味甘汤治疗，以方测证，病家当有气上冲之象。

关于一诊时的下颌关节问题：

1、如果是局部关节问题，去骨科、康复科诊疗比较合适；

2、排除关节局部问题后，就按内科整体诊疗，也就是不在意下颌疾病，看病家其他的症状、脉象、舌象等表现，辨证施治就可以，身体整体恢复阴阳平和后，关节局部问题不治自愈。

2007年前后，我跟师门诊时遇到过类似疾病，那是低我一届的师妹，主诉是只要咀嚼，下颌关节就异响伴有疼痛，已经到骨科诊疗过了，排除局部关节问题，当时赵老师根据她胃口差、消化不好、便软、偏瘦弱等，判断为太阴病，治疗上温补太阴、促进运化，下颌问题就治愈了。

药物的常用剂量及煎服方法：

桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝9克  生白芍9克  炙甘草6克  生姜9克  大枣4枚（掰）  生龙骨9克  生牡蛎9克，七碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。

二加龙牡汤：白薇3克  黑附子3克  生白芍9克  炙甘草6克  生姜9克  大枣4枚（掰）  生龙骨9克  生牡蛎9克，七碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。

苓桂味甘汤：茯苓12克  桂枝12克  五味子9克  炙甘草9克，八碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。