降主动脉破口合并逆行性A型血肿的腔内治疗

Okano Ryoi, et al. Endovascular Repair for Retrograde Type A Intramural Haematoma with Intimal Tear in the Descending Thoracic Aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020

摘 要

目的：目前关于急性逆行性A型血肿的治疗尚存挑战。本研究探究了原发破口或ULP在降主动脉，夹层逆撕累及升主动脉导致升主动脉A型血肿行TEVAR术病人升主动脉及降主动脉的主动脉重塑情况，同时探讨了这部分病人30天及中期随访结局。

方法：本研究为多中心回顾性观察性研究。本研究纳入了2006年6月至2018年3月共18例逆行性A型血肿病人，统计了包括术后死亡率、术后不良事件发生率、主动脉相关再介入率、主动脉重塑情况以及病人随访的生存率等数据。

结果：病人接受手术的中位年龄为58.1岁（年龄范围38-86），14例（78%）为男性。8例病人（44%）表现为新报鸡血，10例（56%）在24h内接受TEVAR。术前病人血肿厚度及升主动脉直径分别为10.4±3.6mm和45.7±4.6mm。所有病人中，11例将主动脉病变表现为典型B型夹层，另7例表现为B型血肿。所有手术操作在技术上都取得了成功。中位随访时间为28.7个月（范围7-78）。30天内病人均存活。3例病人术后出现不良事件，其中2例出现神经系统症状（1例脑血管梗死，1例脊髓梗死），另1例需要长期血透治疗及呼吸机维持。总体生存率为100%。随访期间，升主动脉最大直径及升主动脉血肿最大之间在TEVAR术后均显著下降。同时，在支架覆盖的降主动脉，也观察到主动脉重塑的发生。

结论：对于特定的急性逆行性A型血肿病人，TEVAR可作为放手术和药物保守治疗以外的另一种治疗选择。     

引 言

急性A型血肿在急性主动脉综合征病人中被越来越多地识别，该部分病人存在主动脉破裂风险，预后很差。目前包括IRAD和ESVS指南都将A型血肿视为具有与典型A型夹层同样高死亡率的疾病，提示其需要急诊手术治疗。在IRAD研究中，A型血肿的在院死亡率为27%，与A型夹层死亡率相近。然而，在一些亚洲国家的报道中，在特定病人中药物保守治疗辅以及时的介入治疗可以取得更理想的预后。这些报道的不同结果可能是由于地域差异或人种差异所致。在典型A型夹层病人中，内膜破口位于升主动脉。然而，有一类特殊类型A型夹层，其原发内膜破口位于降主动脉，夹层逆向发展累及升主动脉。与典型A型夹层病人不同，病人的远端内膜破口若以开放手术修复，则需要更大的手术范围，由此伴随着更高的手术风险，但若不处理，也可能出现远端的并发症。然而，目前的夹层分型并未将这类特殊位置原发破口明确列出，相关治疗方法也尚存争议。

过去近十年间，TEVAR技术在B型夹层病人以及PAU病人中广泛应用，显著改善了这些病人的预后。TEVAR的主要目的是封堵内膜破口，促使主动脉的重构。近年来，TEVAR被逐步应用于部分A型夹层病人中。然而，逆行性A型血肿病人TEVAR的研究报道还非常少见。因此，研究者计划利用这项多中心研究来评估这部分病人升主动脉及降主动脉的主动脉重塑情况，同时探讨这部分病人30天及中期随访结局。

结 果

术后结果

30天内无病人死亡，3例病人术后出现不良事件，其中2例出现神经系统症状（1例脑血管梗死，1例脊髓梗死出现偏瘫），另1例因呼衰肾衰需要长期血透治疗及呼吸机维持。其余病人住院期间未出现夹层进展，新发破口，主动脉破裂，分支缺血，偏瘫，心脏停搏，严重主动脉瓣反流（III度及以上）或死亡等严重并发症。18例病人均完成随访，平均随访时间为28.7±18.9个月，总体生存率为100%。1例在随访9个月时因远端破口再次行TEVAR，另一例随访1年时远端锚定区出现进行性扩张，目前还在随访观察。

术后主动脉重塑情况

所有病人第一次随访CT时升主动脉血肿均完全吸收。术后相较术前，升主动脉/降主动脉最大直径以及假腔直径/血肿厚度均显著降低。

讨 论

A型血肿的治疗方法目前世界上还存在争议。因为升主动脉近端血肿是主动脉破裂的独立危险因素之一，最多采取的治疗方法仍为开放手术行主动脉置换。但在一些亚洲中心，对部分病人积极药物治疗，及时手术干预也是一种可行的治疗策略。有一些亚洲的报道称逆行性A型夹层预后较传统顺行性A型夹层更好，尤其在升主动脉假腔血栓化的病人中，药物治疗合并及时的手术干预可以取得很好的结局。然而，这些研究中药物治疗后，在院转为TEVAR或开放手术的比例达到18.7%，且5年五主动脉相关不良事件生存率仅为52.7±14.8%。除此之外，有一些团队建议采取A型夹层标准的开放手术治疗来治疗逆行性A型夹层。然而，仅仅将手术范围局限在升主动脉会遗留降主动脉破口导致的相关并发症，而这些破口往往需要更广泛的主动脉置换手术，也对应着更高的手术风险及相关并发症风险。

近年来，一些中心开始尝试运用TEVAR治疗逆行性A型夹层。Dake等人在4例升主动脉假腔通畅的逆行性A型夹层病人中成功进行了TEVAR，并且在5-18个月的随访过程中，病人主动脉重塑明显。随后Kato和Shu等也报道了在10例和17例逆行性A型夹层病人中成功行TEVAR术后，病人内膜破口封闭，假腔也完全血栓化。本研究中纳入18例患者，没有手术相关主动脉并发症及死亡病例。仅有2例（11.1%）出现神经系统并发症，1例（5.6%）出现术后肾功能和呼吸功能衰竭，这个比例要显著低于既往开放手术的报道。

在本研究中，TEVAR术后病人升主动脉和降主动脉的重塑均十分明显。所有病人升主动脉的血肿都完全吸收。对于这一特定类型夹层病人而言，TEVAR可以通过单次的腔内支架植入的操作来封闭远端原发破口，从而促进主动脉的重塑。若想在开放手术中对远端破口进行处理，往往需要更加激进的手术操作。但想对这部分病人成功行TEVAR，术前的评估以及手术的过程尤其重要。首先，升主动脉血肿内没有血流是十分关键的一环。若有，则以经典A型夹层归类行开放手术。其次，近端锚定区支架oversize不能超过10%。最后，当病人出现包括持续性疼痛、心包积液、不良灌注综合征等提示主动脉破裂的征象时，需急诊行TEVAR。TEVAR可及时封闭原发破口，减低升主血肿内压力从而预防主动脉破裂。本研究中，除外从其他中心转运而延迟治疗的病人，超过一半的病人在症状出现24h内接受治疗。

译者：夏良涛

编辑：黄琰