“热结膀胱”不等于“膀胱蓄血”

第106条 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，从成无己之后，注家将太阳病分为太阳经证与太阳腑证，太阳腑证又分为“膀胱蓄血证”和“膀胱蓄水证”，后人奉为圭臬，不容置疑。但是，仲师讲的是“热结膀胱”，没有说“膀胱蓄血”。热结膀胱不等于膀胱腑，在伤寒中，膀胱也可以是位置概念，比如340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”，这里的膀胱、关元就是位置，相对于位置高的结胸而言，少腹的膀胱、关元位置低。结胸也一样，137条的大结胸证位置从心下至少腹，硬满而痛，也不在胸部。而11条：“热在皮肤，寒在骨髓……寒在皮肤，热在骨髓”，皮肤、骨髓是表里内外的概念，不能死于句下，认为就是皮肤、骨髓本身。215条“胃中有燥屎五六枚”，也是位置概念，胃中不是指消化器官的胃，而是大肠。所以，姜佐景不承认“膀胱蓄血”，他认为膀胱是位置，泛指下焦。那么，如果下焦之血不是从膀胱而来，又是从何而来呢？我认为从小肠而来！首先，在太阳经脉外联皮毛，内联脏腑的太阳玄府体系中，下焦的小肠归属太阳。《素问·血气形志篇》：“太阳常多血少气”，小肠奠定了太阳多血的地位。其次，《难经·三十五难》：“小肠者，受盛之腑也……膀胱者，津液之腑也。一腑犹无两名，故知非也。小肠者，心之腑……膀胱者，肾之腑。小肠谓赤肠，大肠谓白肠，胆者谓青肠，胃者谓黄肠，膀胱者谓黑肠，下焦之所治也”。“小肠谓赤肠”，心与小肠相表里，心之热下移小肠，小肠的温度很高，可以蒸化血液，小肠才是血府，尿血也好、便血也好，血都是从小肠而来。《素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则癃溺血”，“热结膀胱”是尿血的原因，但不会大便出血，也不会月经出血，小肠分清泌浊，小肠的血，不但可以便血、尿血，也可以吐血、衄血，月经出血。第三，桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁、桂枝而成，调胃承气汤泄胃家之热，小肠是胃家（胃、小肠、大肠）的重要成员，膀胱不是！如果泄膀胱之热，猪苓汤比调胃承气汤更合适。

虽然条文中没有写“小便自利”，但从124条、125条、126条综合来看，从后世注家鉴别“膀胱蓄血”与“膀胱蓄水”的特点来看，膀胱蓄血小便自利，膀胱蓄水小便不利。问题来了，膀胱蓄血了，小便从何而来？难道膀胱蓄血证不应该是尿血的吗？毕竟抵挡丸证说的是陈年瘀血，可以不尿血，桃核承气汤证是新血，为什么会小便自利？临床中泌尿系结石证也可出现小便不利，到底算蓄血还是蓄水？普通的泌尿系发炎引起肉眼血尿，淋漓涩痛，小便不利，算蓄血还是蓄水？插句题外话，大家公认五苓散证是“膀胱蓄水”，我认为五苓散证是三焦的问题，不是膀胱，膀胱为太阳腑，为里，如果真是膀胱腑有病，应该脉沉，参71条、72条，都是脉浮，如何理解？可以思考。

“其人如狂”，《素问·血气形志篇》：“太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多血多气……”，太阳多血少气，热邪属气，热邪与血互抟，就是“热结膀胱”。通俗的说，热就是炎症，膀胱就是泌尿系，热结膀胱就是泌尿系发炎。为什么一个泌尿系感染会“其人如狂”？我认为可以从两个方面考虑：一、《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅入络脑”，太阳经脉“从巅入络脑”，热邪随太阳经上冲入脑，导致神智不清。二、肝藏血，心主血，热邪与血互抟，随血进入肝脏，肝失柔和则易怒。随血进入心中，热扰心神则狂乱。虽有妄言妄语，但不到“登高而歌，弃衣而走”的地步，故曰如狂而非发狂。

“血自下，下者愈”，康平本中“下者愈”为旁注小字“血自下者愈”，就是说，仲师只是讲了会出现下血的情况，没有讲出现下血就会痊愈，“血自下者愈”是后人的读书笔记，估计是因为47条“自衄者愈”，认为下血是邪有出路，可以自愈。热与血结之后可能会出现两种情况：一，热邪迫血妄行，出现便血、尿血或月经出血，并推测可能会热随血出而愈。之所以强调是推测，因为现在的尿道结石、肾结石的急性发作，非常符合“血自下”，有的结石确实随下血排出而自愈，但更多的患者虽然有肉眼血尿而不能自愈。二，血热互抟，蓄积于下，少腹急结。

“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，《素问·至真要大论》“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”，外证不解时先治外证，那什么是外不解？参42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”。外证就是桂枝汤证，外证可以包括表证，麻黄汤证，表证不能包括外证，具体可以参阅胡希恕对42条的解读。吴谦说：“设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外”，他错了，麻黄汤证是表证。原注曰：“后云：解外宜桂枝汤”，《脉经》：“当先解其外，属桂枝汤证”，《千金翼》与《脉经》同，都证实了外证就是桂枝汤证。

“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，没有外证了，只是“少腹急结”，小肚子拘急疼痛，《腹证奇览》中说腹证以左侧较为明显，于左脐旁天枢穴附近，上下二三节处，用三指探压，结痛异常，并有上下引痛的感觉。而《汉方诊疗医典》则说：“少腹急结，是瘀血的腹证，从左侧髂窝处，以指尖加压划之，患者可感到急迫性疼痛”。虽然二者指出的位置高低不同，但都位于左侧腹部，符合左血右气的规律。这个时候就可以攻之，宜桃核承气汤。

桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁、桂枝而而成，调胃承气汤调“胃家”之热，“胃家”就包括小肠。《神农本草经》：“桃仁：味苦，平。主治瘀血，血闭瘕邪气，杀小虫”，桃仁色赤，是活血祛瘀的药物，通行血脉。桂枝色赤味辛，与调胃承气汤中的甘草相配伍就是桂枝甘草汤，可以温通血脉，以护胸阳，免受芒硝、大黄攻下之害。喻嘉言说“桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也”，明显是附会之言。伤寒113方中，用桂枝的42处之多，但解外的最少用到三两，本方中桂枝二两，配伍四两大黄，二两芒硝，能不能解外，可以思考。

将息法中芒硝烊化，“去滓，纳芒硝，更上火，微沸下火”。然后讲了一个注家都没有关注过的服药法，“先食，温服五合”，伤寒论中有两处强调“先食”，一处是治蛔虫的乌梅丸，“先食，饮服十丸”，引虫外出。很多人不明白本方为什么“先食”，其实将息法中就有说明，“当微利”，康平本中为小字注解，但说出了服本方可能会微微下利，所以先吃点饭。

本方作为活血化瘀之祖方，除了治疗泌尿系结石证之外，还广泛应用于精神分裂症、妇女更年期综合征精神症状的治疗，妇女闭经、痛经、宫外孕、产后恶露不尽等等，都有较好的疗效。

第107条 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

课前思考：

1.伤寒八九日，“下之”之前，估计有何证候？

2.本条文中何证肯定是因为攻下引起的？